Traducido por: Darwin Gutierrez Guevara.
Reconocimiento
científico
I parte. Fundamentación científica: http://liceocontextual.blogspot.com/2023/03/que-es-la-psicoterapia-con-base.html
II parte. Reconocimiento científico.
La cuestión del
reconocimiento científico es fundamentalmente diferente de la cuestión del
fundamento científico. El reconocimiento es una cuestión de uno u otro en el
sentido de hacer un balance de la evidencia científica disponible para decidir
qué procedimiento psicoterapéutico puede considerarse científicamente
reconocido, se creó un consejo científico asesor con motivo de la entrada en
vigor de la Ley del Psicoterapeuta. en 1999, compuesto por igual número de
psicólogos y médicos. Este panel de expertos tuvo como objetivo hacer
declaraciones sobre el reconocimiento científico de los procedimientos
psicoterapéuticos en gran medida independientemente de los grupos de interés.
A continuación,
se realiza una búsqueda de criterios o pautas que permitan dar respuesta a la
pregunta: ¿Qué psicoterapia de base científica puede considerarse
"científicamente reconocida"? ¿Qué criterios, qué enfoques
metodológicos son adecuados para reconocer o determinar la eficacia de un
método de psicoterapia?
"Psicoterapia
basada en la evidencia"
En Gran Bretaña
y más allá, el trabajo de Roth y Fonagy [38] ha atraído mucha atención. Esta es
una revisión de la literatura, principalmente sobre las siguientes preguntas:
◗ ¿Qué intervenciones psicoterapéuticas han demostrado su beneficio
para qué grupo de pacientes?
◗ ¿Existe alguna evidencia de investigación que pueda ayudar a los
pagadores de atención médica a tomar decisiones sobre las terapias apropiadas?
El informe está
desglosado por fallos. Precisamente por las declaraciones resumidas para cada
área de trastorno, que en particular también incluyen las cuestiones de la
práctica clínica, este trabajo ha atraído mucha atención justificada. Sin
embargo, desde el punto de vista metodológico, se trata de un extenso trabajo
de revisión en el que los principios de las conclusiones no son del todo
transparentes y explicados. Por otro lado, las diversas preguntas e intereses
de los terapeutas en ejercicio, los investigadores en psicoterapia y los
proveedores de costos se abordan de manera diferenciada. En particular, también
se enfatiza la necesidad del desarrollo de guías clínicas, que se basen en la
investigación en psicoterapia, pero no únicamente en ella. La
"psicoterapia basada en la evidencia" puede considerarse la principal
preocupación del libro.
Tabla 2. Terapias bien
establecidas [7]
|
I. Al menos 2 estudios de diseño
de grupo de control de buena calidad que demuestren eficacia en una o más de
las siguientes formas:
A. Superioridad a la medicación
o placebo psicológico u otra terapia
B. Equivalencia a tratamientos
establecidos en experimentos con potencia estadística adecuada
(n>30/grupo)
o
II Una gran serie de
experimentos de casos únicos (n>9) que demuestran la eficacia
Estos experimentos deben:
A. Tener un buen diseño experimental
y
B. comparar la intervención con
otra terapia, como en I.A. Criterios adicionales para I. y II.:
tercero Los experimentos deben
realizarse con manuales de terapia.
IV. Deben especificarse
claramente las características de las poblaciones de pacientes
V. Los efectos deben haber sido
demostrados por al menos 2 investigadores o equipos de investigación
diferentes
|
"Psicoterapia
en Transición"
En Grawe et al.,
en la monografía “Psicoterapia en Transición” los criterios de evaluación para
la evaluación resumida de los estudios de psicoterapia [15] son un enfoque
para agregar conocimiento sobre la eficacia de la psicoterapia. Este trabajo ha
sido ampliamente discutido, por lo tanto, el enfoque para desarrollar perfiles
de calidad de los estudios de psicoterapia y presentar los efectos en 10 áreas
de cambio sólo debe recordarse aquí. Luego se resumió cada escuela de terapia
de acuerdo al número de mejoras significativas en relación con todas las
encuestas.
“Enfoque de la Asociación
Americana de Psicología (APA).
Este grupo de
trabajo tiene sus consideraciones y criterios. La primera autoría del
presidente Dianne Chambless ha sido publicada en varias ocasiones [7]. El grupo
de trabajo de la APA distinguió entre “bien establecido” en oposición a “presuntamente
efectiva”. Los criterios se enumeran en las tablas 2 y 3 (traducción alemán de
los autores).
De acuerdo con
esto, esos métodos de terapia deben considerarse científicamente reconocidos si
han demostrado con éxito su superioridad sobre las condiciones de control
apropiadas en varios grupos de investigación en ensayos clínicos aleatorios o
en estudios de casos individuales experimentales.
Críticas al
enfoque APA
Se han planteado
objeciones críticas a estos criterios para el reconocimiento científico: se ha
argumentado que estos criterios discriminan las estrategias de investigación
distintas de los estudios de eficacia. Se asumió una motivación política. La
objeción de que el desarrollo de nuevos métodos de psicoterapia podría verse
obstaculizado por estándares tan estrictos parece particularmente importante.
Metodológicamente,
se objetó que los criterios mencionados no eran válidos en sí mismos. Sobre
todo, Garfield [13] menciona el descuido de la variación del terapeuta y del
cliente en la interpretación de los resultados del estudio. Strauss y Kächele
[44] enfatizan, entre otras cosas, la falta de representatividad de las
muestras de estudio. Los estudios de efectividad en realidad no se tienen en
cuenta. Por supuesto, el número requerido de casos de n = 30 no se aplica a
todos los estudios, esto por supuesto depende de un análisis de poder
estadístico que se requiera. [10] La terapia corresponde al concepto de terapia
y al manual de terapia.
Muchas
objeciones críticas son de naturaleza muy fundamental y están formuladas a
partir de una comprensión fundamentalmente diferente de la investigación. Los
estudios controlados (ECA, ensayos clínicos aleatorizados) sobre procedimientos
específicos del trastorno con terapia manualizada se cuestionan
fundamentalmente, y desde esta posición se rechazó sistemáticamente todo el
proyecto del grupo de trabajo de la APA [4, 19]. Algunos autores critican que
un enfoque específico del trastorno en la investigación en psicoterapia es
inapropiado. Sobre todo, los representantes de los métodos de psicoterapia que
se centran más en las partes sanas de una persona o se centran en la
personalidad básica y no en el trastorno critican el requisito de especificidad
del trastorno [4]. Goldfried [14] señala acertadamente que existe una tendencia
a alejarse de la investigación de "problemas" hacia
"trastornos" o incluso "enfermedades" en el sentido del DSM
IV/ICD 10 y de la "investigación de resultados" más abierta hacia
"investigaciones clínicas" metódicas más estrictas". Un fuerte
énfasis en la especificidad del método y la especificidad del trastorno podría
conducir a métodos de psicoterapia inespecíficos del método y del trastorno,
como los que se utilizan, p. B. Una terapia de apoyo difícilmente tiene la
oportunidad de ser investigado. Sin embargo, la psicoterapia de apoyo es
extremadamente importante en la práctica y también requiere una formación e
investigación sistemáticas [20]. Finalmente, una objeción a la manualización de
las terapias es que las terapias manualizadas no consideran suficientemente el
caso individual y, por lo tanto, son inapropiadas [13].
Sin embargo,
existen numerosas ventajas de un enfoque como el del Grupo de trabajo de la
APA.
Beneficios
potenciales del enfoque APA
A la vista de
varias décadas de investigación en psicoterapia, es indiscutible que tiene
sentido resumir el conocimiento disponible sobre la eficacia de los métodos
psicoterapéuticos, lo cual es ciertamente útil para la disciplina en sí, pero
también para su presentación externa. La disputa es más bien si los estudios
disponibles ya permiten una declaración tan resumida que implica evaluaciones
[13] y en qué sentido. Se examina críticamente la eficacia de un método de
psicoterapia para cada trastorno mental específico. Por lo tanto, declaraciones
generales como “La psicoterapia es efectiva” están obsoletas. Los criterios que
conducen al reconocimiento científico se hacen explícitos, transparentes y por
lo tanto vulnerables. Básicamente, este es un proceso constructivo. Los “ECA”
(ensayos clínicos aleatorizados) se plantean como un requisito central, pero no
el único. Se señala que los ensayos clínicos aleatorizados no responden a todas
las preguntas, pero son muy importantes. En principio, la atención
psicoterapéutica y la formación de los futuros psicoterapeutas debe centrarse
en procedimientos científicamente reconocidos. Además, se perfilan con mayor
claridad las futuras tareas de investigación en la evaluación de ofertas
terapéuticas. Finalmente, criterios como los de la APA también posibilitan
procesos de búsqueda de consenso que forman la base de guías clínicas en el
sentido de "medicina basada en la evidencia".
Tabla 3. Terapias presumiblemente
efectivas [7]
|
I. 2 experimentos muestran que
la terapia versus un grupo de control en lista de espera
es más efectivo
o
II. Uno o más estudios cumplen
los criterios I, III y IV, pero no el V (es decir, los estudios provienen de
un solo grupo de investigación)
o
tercero Una pequeña serie de
experimentos de casos únicos (n>3), que por lo demás cumplen los criterios
para terapias empíricamente validadas de II., III. y IV
|
El grupo de
trabajo de la APA se ha dado a la tarea de tamizar los estudios disponibles
para las distintas áreas del trastorno y comprobar si, en base a estos
criterios, las estrategias terapéuticas pueden considerarse "bien
establecidas", "probablemente efectivas" o simplemente no aún
establecido. En la lista actual [5], solo se enumeran las estrategias de
terapia conductual con muy pocas excepciones. Las excepciones son:
◗ terapia interpersonal y breve
◗ terapia dinámica de la depresión,
◗ terapia dinámica breve para la adicción a los opiáceos,
◗ terapia interpersonal para la bulimia,
◗ terapia matrimonial orientada a la introspección.
Incluso si,
según los autores, no todos los estudios han sido revisados por completo,
esto es, por supuesto, explosivo para cualquier discusión sobre criterios de
reconocimiento científico.
Lineamientos
para el proceso de investigación sobre procedimientos de psicoterapia
Los criterios
para la fundamentación científica y el reconocimiento científico son necesarios
para acercarse al objetivo de una descripción más clara del estado actual de la
investigación de un método de psicoterapia y una orientación más específica de
las actividades de investigación. Los diferentes enfoques metodológicos tienen
su propia importancia y pueden complementarse. Entre Kazdin y Kendall [26]
redactaron un "proyecto para el progreso en la investigación del
tratamiento". Las secciones o pasos de la investigación en psicoterapia
("pasos") que nombraron se enumeran en la Tabla 4. Aquí queda claro
que realizar estudios clínicos es un paso importante, pero solo uno de muchos.
Modelo de fase
de prueba de drogas
Un modelo
alternativo es el modelo de fase de las pruebas de drogas. De manera análoga a
este modelo de fases, también podrían conceptualizarse diferentes fases en la
prueba de psicoterapia. La fase I en la prueba de drogas incluye estudios sobre
tolerabilidad, farmacocinética y farmacología humana. En personas sanas, los
fármacos se administran primero en dosis únicas y finalmente en dosis
múltiples. Se realizan pruebas de nivel de plasma y se determinan las vidas
medias, lo que permite lograr una descripción del efecto. La fase I suele estar
precedida por un trabajo de investigación básica (por ejemplo, experimentos con
animales, experimentos in vitro, etc.). En los estudios de fase II, los efectos
terapéuticos y los efectos secundarios se documentan sobre la base de estudios
de casos individuales, la dosis óptima se busca a través de estudios de
búsqueda de dosis y los estudios de eficacia controlados con placebo se llevan
a cabo en muestras más pequeñas. Finalmente, en la fase III, se prueba la
eficacia con un mayor número de casos y en comparación con placebo o fármacos
estándar y se determina el perfil de efecto de un fármaco. En estos estudios,
también se investiga el metabolismo y se examina la interacción con otros
medicamentos u otros métodos de terapia. La fase III también incluye
estrategias de tratamiento a largo plazo para prevenir la recurrencia, etc. En
la fase IV, se realizan pruebas para determinar si un método de tratamiento que
ha demostrado ser eficaz después de las fases I-III también demuestra ser igual
de eficaz en condiciones prácticas con un aumento significativo del número de
casos.
De manera
análoga a estas fases de la prueba de drogas, también podrían establecerse
diferentes fases de la prueba de psicoterapia. Tal propuesta ya ha sido
esbozada por Müller-Oerlinghausen y Linden [30], así como por Metzler y Krause
[31]. Sin embargo, la analogía tiene sus limitaciones, como se señaló
anteriormente: la psicoterapia no es una droga, no puede ser “administrada”
independientemente del terapeuta, ni puede ser “tomada” pasivamente por el
paciente. Al igual que en la cirugía, las características y habilidades del
terapeuta juegan un papel especial. Además, están las características de la
interacción terapeuta-paciente, que son difíciles de captar metodológicamente.
Tabla 4. Secciones (“pasos”) de la
investigación en psicoterapia [26]
|
– Conceptualización de la
disfunción
– Investigación sobre el curso
de la disfunción
– Conceptualización del
tratamiento
– Especificación del tratamiento
– Pruebas del resultado de la
terapia (todos los tipos de estudios, ver arriba)
– Investigación del proceso de
terapia
– Pruebas de condiciones de
contorno y variables moderadoras
|
Fases de la
evaluación de la psicoterapia
A pesar de estas limitaciones, puede ser útil
en términos de estrategia de investigación conceptualizar también la evaluación
de la psicoterapia en cuatro fases. La Tabla 5 muestra una propuesta
correspondiente.
Fase I
En los estudios
de fase I, los conceptos de psicoterapia se desarrollan y evalúan con respecto
a la experiencia clínica (p. ej., literatura histórica), plausibilidad (p. ej.,
de acuerdo con las teorías psicodinámicas o teorías del aprendizaje, etc.) y en
conexión con estudios epidemiológicos o descriptivos del curso sobre el
trastorno respectivo como en relación con las necesidades de los explicados a
los pacientes.
La Fase I
también incluye investigaciones sobre la tolerabilidad de un método de
psicoterapia. La aceptación de la psicoterapia por parte de pacientes y
terapeutas también debe examinarse aquí. Por ejemplo, durante mucho tiempo, el
principal obstáculo para el tratamiento de exposición de los trastornos de
ansiedad fue la opinión de los terapeutas de que la exposición forzada a los
estímulos no es razonable para los pacientes.
La Fase I
también incluye estudios para examinar si un trastorno específico puede
identificarse y tratarse mediante una teoría psicoterapéutica específica. Así
surge la cuestión de si las teorías del aprendizaje pueden conceptualizar
adecuadamente un determinado trastorno mental. Los posibles efectos y efectos
secundarios indeseables se describen mediante casuísticas e informes de
experiencia clínica. Para posibilitar la evaluación de un método de psicoterapia,
se realiza una manualización del procedimiento terapéutico.
Tabla 5. Fases
de evaluación de psicoterapia
|
Fase
|
Énfasis principal
|
Tipo de estudios
|
|
Fase I
|
Desarrollo de conceptos
|
Explicación de supuestos
teóricos
Casuística
Desarrollo manual
|
|
Fase II
|
Estudios no controlados
|
Estudios de casos individuales
que describen el curso.
Análisis pre-post
Estudios abiertos
Estudios de viabilidad
Estudios de resultados de
procesos
|
|
Fase III
|
Estudios controlados
|
Estudios de eficacia/ECA
Estudios de casos experimentales
Estudios de efectividad
aleatorizados
|
|
Fase IV
|
Estudios de aplicación en condiciones
de rutina
|
Estudios de efectividad no
aleatorizados
Criterios de inclusión ampliados
Condiciones cada vez más
naturalistas
Observaciones de aplicación
|
Fase II
En la fase II,
se realizan estudios sistemáticos en pacientes. El concepto de terapia diseñado
se aplica a pacientes muy específicos con criterios de inclusión estrechamente
definidos y se gana experiencia. En estudios de casos individuales
metodológicamente complejos, análisis de series temporales, análisis previos y
posteriores, estudios con grupos de comparación emparejados y en estudios
abiertos, los efectos y la eficacia, así como los efectos secundarios,
registrados como Dependencia, riesgo de suicidio, índices de divorcio, etc.
Etapa III
En la fase III,
la eficacia de la psicoterapia debe ser confirmada mediante estudios de
eficacia (ensayo clínico extendido). Esto debe hacerse a través de estudios de
intervención prospectivos, aleatorizados y controlados en un grupo objetivo
claramente definido con análisis de potencia, análisis de abandonos, control
del efecto de selección, evaluaciones por intención de tratar e investigaciones
de seguimiento a mediano plazo. Si es posible, también debe llevarse a cabo una
investigación de proceso-resultado para registrar los factores que influyen.
La investigación
sobre la eficacia de la psicoterapia puede y debe basarse en la discusión
metodológica de la evaluación de la terapia, que puede reivindicar el estatus
de una disciplina científica por derecho propio y/o requisitos técnicos para el
registro de productos farmacéuticos para uso humano", como criterios de
"buena práctica" diferenciados. [ 23] Los principios
metódico-estadísticos se formulan como “principios estadísticos para ensayos
clínicos” [24]. La discusión sobre las pautas para la investigación en
psicoterapia puede y debe comenzar en este punto, entre otras cosas, y hacer
útil el intenso trabajo preparatorio en este campo. Estos criterios, que sirven
principalmente para proteger a los pacientes participantes, también representan
criterios de calidad para los estudios y una apropiada garantía de evaluación;
que en principio también debe adaptarse para el área de estudios de
psicoterapia. La discusión sobre qué criterios son también aplicables a los
estudios de psicoterapia y cuáles no, debe llevarse a cabo en el futuro. Así
como la elección de criterios de destino adecuados y la cuestión del cegamiento
de la condición de la terapia al evaluar el efecto de la terapia.
La eficacia de
un método de psicoterapia también puede demostrarse mediante estudios
experimentales de casos únicos. [18] El principal problema aquí es que la
variabilidad entre pacientes no está bien representada. La selección de los
pacientes examinados es crucial. Por otro lado, el curso de la terapia y la
variabilidad en pacientes individuales pueden mostrarse mucho más adecuadamente
aquí que en estudios de comparación de grupos grandes, incluso con repeticiones
de medición frecuentes. Una pregunta particularmente importante que es adecuada
para estudios de casos individuales es si la implementación de una intervención
provoca cambios en el paciente en comparación con la condición inicial (diseños
ABA). Las comparaciones de terapia aleatorias también son posibles si una de
las 2 alternativas de terapia se lleva a cabo aleatoriamente después de la
línea de base y se compara en varias fases individuales o varios pacientes (ABA
vs. ACA). Una gran ventaja de los estudios de casos únicos es que se acercan
mucho a la práctica clínica y representan una especie de sistematización de los
procedimientos que ocurren en el tratamiento de rutina de todos modos (¿ha
habido algún cambio desde la medida X? ¿Se debe terminar X y llevar a cabo Y o
Z?). La publicación de estudios de casos individuales en revistas
especializadas todavía está subrepresentada [37]. Por lo tanto, este tipo de
estudio debería recibir más atención. Sin embargo, los requisitos, fortalezas y
debilidades deben discutirse más intensamente, especialmente cuando se piensa
en el peso potencialmente alto en los criterios de la APA (n>9 experimentos
individuales con un efecto positivo). Estudios clínicos aleatorizados con alta
validez externa en el sentido de Los "grandes ensayos pragmáticos"
[21] podrían entenderse mejor como estudios de fase IIIb. Por un lado, permiten
contrastar hipótesis confirmatorias con alta validez interna y por lo tanto
pueden ser adscritos a la fase III, pero por otro lado, también van más allá
debido a su alta validez externa.
Los estudios de
fase III son decisivos para la cuestión del reconocimiento científico, que debe
depender de la existencia de una prueba de eficacia satisfactoria.
Etapa IV
En la fase IV,
los métodos de psicoterapia se examinan después de su reconocimiento científico
a través de los llamados estudios de eficacia. Los criterios de inclusión deben
ampliarse y deben elegirse condiciones cada vez más naturalistas. Los estudios
sobre el cumplimiento de pacientes y terapeutas también pertenecen a la fase
IV. Los análisis de costo-beneficio pueden permitir que diferentes métodos de
psicoterapia con la misma efectividad sean ponderados en la práctica
asistencial y permitir que los criterios para una indicación diferencial
incluyan, además de una atención de psicoterapia prospectiva y aleatoria.
estudios, pueden ser útiles para examinar la eficacia de la psicoterapia en la
atención diaria.
La investigación
debe estar enfocada y coordinada
Los desarrollos
en la terapia cognitiva para delirios y alucinaciones que han tenido lugar en
el Reino Unido durante esta década son un buen ejemplo de un programa de
investigación enfocado y sistemático (Tabla 5). Los conceptos, manuales y
consideraciones teóricas se presentaron en publicaciones de libros [11, 27].
Luego hubo publicaciones sobre estudios sistemáticos pero aún no controlados
[8, 9, 12]. Recientemente se han publicado estudios clínicos controlados [29,
45] y se están planificando estudios de aplicación y efectividad. En el futuro,
surgirá la cuestión de la política de investigación sobre cómo se pueden
concentrar y coordinar los esfuerzos de investigación de esta manera.
Las siguientes
preguntas siguen sin respuesta:
◗ ¿Debería recomendarse prescindir de estudios de eficacia mientras
no se disponga de estudios de eficacia?
◗ ¿Deberían financiarse los estudios de eficacia solo cuando ya se
dispone de estudios no controlados?
◗ ¿Es posible saltarse una fase?
◗ ¿Bajo qué condiciones?
Estas preguntas
solo pueden aclararse dentro de la ciencia. Desde el punto de vista de la
economía de la salud, pero también debido a la "protección del
consumidor", tiene sentido exigir, en analogía con las pruebas de
farmacoterapia, que un procedimiento solo puede aprobarse después de estudios
de fase III exitosos.
Conclusión
Finalmente, cabe
señalar una vez más la distinción entre fundamento científico y reconocimiento
científico. La base científica es un proceso continuo de validación de
conceptos y teorías de la terapia. Esto incluye la comprobación de la eficacia,
pero también muchos otros aspectos, en particular el modo de acción de la
terapia. Los criterios de evaluación son exclusivamente científicos. Sería útil
si la base científica de los procedimientos de psicoterapia pudiera
sistematizarse para trastornos específicos y planificarse mejor en términos de
estrategia de investigación. Con este fin, podría ser útil un modelo por fases
de desarrollo y revisión de la psicoterapia como el que hemos propuesto.
El
reconocimiento científico de los procedimientos de psicoterapia como
procedimientos de curación incluye una dimensión político-sanitaria, siendo
aquí la eficacia probada la dimensión más importante, que debe ser analizada de
manera diferenciada. Pero el resumen del estado del conocimiento bajo el
concepto de efectividad también es esencial para la seguridad en sí mismas de
las ciencias involucradas, ya que una teoría terapéutica válida es difícilmente
imaginable sin una verificación exitosa de la efectividad. En este sentido, los
estudios de fase III son esenciales e indispensables para el reconocimiento
científico. Sin embargo, deben basarse en investigaciones científicas previas y
debe recordarse que aún no se ha demostrado la eficacia con el uso rutinario.
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