¿Qué es la psicoterapia con base científica? Sobre la discusión de las pautas para la investigación en psicoterapia. I parte.

Material original: Buchkremer, G., & Klingberg, S. (2001). Was ist wissenschaftlich fundierte Psychotherapie Der Nervenarzt, 72(1), 20–30. doi10.1007s001150050708

Traducido por: Darwin Gutierrez Guevara.

Resumen

La naturaleza científica de la psicoterapia puede basarse en 2 principios: validez del concepto de terapia o teoría de la terapia por un lado y efectividad de la terapia por el otro. Para la base científica de un procedimiento de psicoterapia, la investigación sobre objetivos terapéuticos adecuados, sobre métodos de medición, sobre la justificación de la terapia, sobre el curso del proceso de terapia, sobre la conexión entre el proceso de terapia y el resultado y, en particular, sobre la la eficacia de la terapia es deseable. La cuestión de la eficacia se investiga adecuadamente principalmente a través de ensayos clínicos aleatorios. El fundamento científico debe entenderse como un proceso continuo de desarrollo ulterior de los métodos psicoterapéuticos y su verificación. El reconocimiento científico de un método, por otro lado, tiene el carácter de un esbozo de uno u otro y, en particular, los criterios de un trabajo grupo de la Sociedad Estadounidense de Psicología, que requiere hallazgos replicados con éxito de ensayos clínicos aleatorios y controlados sobre trastornos específicos para el reconocimiento científico para conceptualizar.

Palabras clave: Investigación en Psicoterapia, Metodología de investigación, Psicoterapia basada en la evidencia

 Hay diferentes criterios para la naturaleza científica de la psicoterapia. Dos aspectos son centrales y se pueden encontrar en la mayoría de los argumentos:

◗ La validez de la teoría de la terapia: "Teoría" no se entiende aquí como una mera especulación sobre un objeto. Más bien, es la suma de supuestos implícitos y explícitos sobre principios activos y modos de acción. Una terapia libre de teoría no puede existir en este sentido. La importancia de los supuestos teóricos sobre los trastornos y las terapias no ha sido menos destacada por el informe de investigación sobre las cuestiones de la ley de un psicoterapeuta [32].

◗ La eficacia probada: Tiene un papel especial en la discusión sobre la “medicina basada en la evidencia” [49], pero también de forma independiente [3]. Estos dos aspectos están relacionados pero no son idénticos. No es raro que se desconozca el modo de acción de una terapia eficaz (y, por lo tanto, un determinante importante de su validez). Un ejemplo de ello es una terapia psicofarmacológica cuyo modo de acción aún no ha sido esclarecido del todo en detalle, pero cuya eficacia ha sido probada para muchas indicaciones entendiendo el complejo proceso de desarrollo. Para una base científica de la psicoterapia entendida de esta manera, se pueden utilizar enfoques hermenéuticos o idiográficos, así como nomotéticos o los enfoques de investigación científica comunes en medicina. Sin embargo, es necesario aclarar qué enfoques de investigación son más o menos adecuados para qué preguntas.

Proponemos, por tanto, introducir y separar cuidadosamente los términos fundamento científico y reconocimiento científico. Estos dos términos se discutirán a continuación. Después de caracterizarlos con más detalle, se deben extraer conclusiones en relación con una sistematización del proceso de investigación y la discusión de directrices para la investigación en psicoterapia.

 

Fundamento científico

 La cuestión del fundamento científico se refiere a la validez de los conceptos o teorías de la terapia, que debe ser examinada, incluida la cuestión de la eficacia. Entre otras cosas, los siguientes aspectos son importantes:

 ◗ Objetivos terapéuticos apropiados

Los métodos de psicoterapia pueden formular cambios de comportamiento o reducción de síntomas como objetivos de la terapia. Sin embargo, también se puede intentar lograr un cambio en la estructura de la personalidad. En la psicoterapia específica del trastorno, el objetivo de la terapia también podría ser influir en los procesos específicos del trastorno. En la psicoterapia de personas esquizofrénicas, p. B. además de la psicoterapia orientada a los síntomas, que puede querer influir en los delirios, las alucinaciones o los trastornos del pensamiento [29], el enfoque también está en elevar el umbral de vulnerabilidad [34] O el entrenamiento en estrategias de afrontamiento específicas del trastorno podría conducir a se supera el umbral de vulnerabilidad no alcanzado y así se evita la recurrencia psicótica.

 

◗ Métodos de medición apropiados

La operacionalización de los parámetros relevantes para la falla específica debe discutirse nuevamente para cada falla. El desarrollo y validación de estos métodos de medición (incluidas las pruebas de confiabilidad) va de la mano con una comprensión más profunda del trastorno. Sólo entonces podrá examinarse la cuestión de la mutabilidad a través de la terapia.

 

 ◗ Justificación de la terapia

Cada terapeuta debe poder justificar cualquier intervención psicoterapéutica basada en una justificación de la terapia definida. Por tanto, las intervenciones psicoterapéuticas no deben, o no solo, ser emocionales, sino que deben tener siempre una justificación teórica (en la que, por supuesto, es importante la reflexión sobre la propia reacción emocional). Los puntos de partida para la terapia y los principios de intervención resultantes son el núcleo de toda teoría de la terapia. Aquí se vuelve particularmente claro que tiene sentido una pluralidad de métodos de investigación.

 

◗ Descripción del proceso de terapia

El análisis preciso del curso de la terapia puede confrontarse con los supuestos teóricos sobre los principios de acción. Por ejemplo, la mejora rápida y el estancamiento prolongado contradicen las suposiciones sobre los procesos de mejora continua. Se pueden encontrar análisis de curso teóricamente discrepantes tanto para la psicoterapia [17] como para las farmacoterapias [41].

 

◗ Relación entre proceso y resultado

En los análisis de proceso-resultado, las variables en el curso de la terapia están vinculadas al resultado de la terapia [35]. Los factores de influencia potencial pueden así examinarse más de cerca en términos de su importancia para el resultado de la terapia. Por ejemplo, el papel de la adquisición de conocimientos como factor eficaz en el entrenamiento psicoeducativo con pacientes esquizofrénicos puede verse respaldado por el hecho de que los pacientes tratados de esta manera muestran tanto mejores cursos como una mayor adquisición de conocimientos relacionados con la enfermedad en comparación con un grupo de control [2]. Los análisis de resultados pueden ser particularmente significativos, especialmente en el diseño de investigación controlada.

 

◗ Eficacia

La efectividad de una terapia también contribuye a la validación de la teoría de la terapia. Si los principios teóricos de acción pueden implementarse estrictamente en las intervenciones, que a su vez conducen a una mejora por parte del paciente, esto respalda los supuestos teóricos, en conclusión. Dado que la discusión sobre la efectividad es particularmente intensa, esto debería discutirse con más detalle.

 “Eficacia” es un concepto complejo

 No existe tal cosa como la eficacia, sólo la eficacia en ciertos aspectos [3].

 La eficacia de la psicoterapia debe considerarse multimodal. No es suficiente, p. B. sólo para plantear la omisión de un síntoma. La desaparición de un síntoma puede conllevar un deterioro a otros niveles, como la calidad de vida. Por lo tanto, la efectividad de la psicoterapia siempre debe verificarse a partir de diferentes fuentes de datos (pacientes, terapeutas, familiares, dispositivos de medición) y en diferentes niveles de datos. Dichos niveles pueden ser: síntomas, estructura de personalidad, curso de la enfermedad, frecuencia de recurrencia, calidad de vida, integración social, parámetros biológicos, etc.

 

Tabla 1. Grupos de control apropiados [25]

Pregunta	Grupo de control requerido
¿La terapia produce un cambio terapéutico?	Grupo de control no tratado o en lista de espera
¿Qué componentes de la terapia son cruciales?	2 grupos de terapia que están en uno distinguir componente
¿Es superior una estrategia de terapia?	2 grupos con diferente terapia
¿Existen efectos diferenciales en diferentes pacientes/terapeutas?	2 grupos con la misma terapia pero diferentes pacientes/terapeutas

 

La eficacia se puede ver en diferentes niveles de abstracción, se puede registrar de manera muy operativa con parámetros biológicos o conductuales, desde el nivel de síntoma y síndrome hasta construcciones hipotéticas (por ejemplo, "narcisismo", "estilo de afrontamiento", etc.). Los resultados pueden variar en consecuencia.

 

La efectividad depende del tiempo y puede diferir en diferentes momentos y durante el curso de la enfermedad Además de un examen previo y posterior, la efectividad también debe garantizarse mediante exámenes de seguimiento. Si es posible, también se debe tener en cuenta un período más largo (por ejemplo, entre 2 y 10 años).

 Por último, pero no menos importante, la efectividad depende de qué estándar de comparación, i. qué tipo de grupo de control se utiliza. Hay muchas posibilidades: grupos de control sin tratamiento, grupos de control en espera, grupos de control con placebo (para la discusión sobre el placebo en la investigación en psicoterapia, véase [36]), grupos de control con tratamiento no específico, grupos de control con terapia competidora. Por supuesto dependen de la pregunta de investigación dependen.

 

Diseño del estudio

 Los pacientes con el mismo trastorno que, sin embargo, no reciben la intervención psicoterapéutica específica son principalmente adecuados como grupo de control. Kazdin [25] tiene, entre otras cosas, se dan las siguientes recomendaciones para la elección de los grupos de control (Tabla 1): Los estudios con grupos de control no tratados o en lista de espera solo pueden hacer declaraciones sobre la ocurrencia de cambios. No permiten atribuir los cambios al contenido específico de la terapia, ya que también hay que tener en cuenta los efectos no específicos. A este respecto, es de particular importancia en este diseño formular los objetivos específicos de la terapia y verificar el logro de los objetivos después de la terapia [16].

 

El término "enfoque complementario" describe una estrategia para verificar los componentes de la terapia individual haciendo que un grupo del estudio "reciba el componente además de otra terapia equivalente", y el otro no. En el diseño aleatorio, las diferencias se pueden atribuir a este componente con cierta plausibilidad. Por otro lado, esto también tiene desventajas en términos de validez interna.

 

Si el llamado tratamiento estándar es una condición de tratamiento, la terapia real de este grupo debe ser considerada cuidadosamente. Aquí también se incluyen generalmente elementos psicoterapéuticos. Esto tiende a subestimar el efecto en el grupo tratado con psicoterapia más intensiva.

 Dado que entretanto se ha demostrado que diferentes métodos de terapia incompatibles son efectivos para los mismos trastornos mentales, la pregunta hoy ya no es solo sobre la efectividad, sino también sobre qué método de psicoterapia para qué trastorno otro método de psicoterapia que también ha demostrado ser eficaz, es superior. Este diseño también se denomina estudio de superioridad o estudio de evaluación comparativa [16]. La "investigación de superioridad" solo puede llevarse a cabo en estudios aleatorios y controlados. Es importante que los terapeutas estén bien capacitados y puedan identificarse con la terapia respectiva. En cualquier caso, se debe evitar que el grupo control reciba una terapia de sus terapeutas deliberadamente peor que el grupo intervención. Por esta razón, generalmente está prohibido que los terapeutas del grupo de intervención traten también a los pacientes del grupo de control. Dado que las diferencias entre los grupos no suelen ser muy grandes, se necesitan muestras de gran tamaño. Esto significa que la investigación correspondiente es difícil y costosa.

 Para poder desarrollar criterios para la indicación diferencial dependiendo de las características del paciente o del terapeuta, se deben variar las variables del paciente y del terapeuta manteniendo la misma estrategia de terapia.

 

◗ criterios explícitos de inclusión y exclusión,

◗ asignación aleatoria,

◗ inclusión de un grupo de control,

◗ terapia manualizada con condiciones marco definidas,

◗ criterios objetivo operacionalizados,

◗ evaluadores "ciegos" o mínimos: evaluación del éxito independiente del terapeuta,

◗ Evaluación estadística en términos de contraste de hipótesis confirmatorias.

 El estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, que también incluye al menos un seguimiento de 1 a 2 años, puede considerarse hoy como el "estándar de oro" de los estudios de eficacia, a pesar de todas las críticas justificadas.

 

Una objeción crítica a los estudios de Eficacia fue que si bien prueban la efectividad de una intervención psicoterapéutica, esta efectividad no puede generalizarse a la práctica psicoterapéutica, la publicación de Seligman [40] fue una de las declaraciones más destacadas al respecto. Hizo hincapié en la distinción entre eficiencia y eficacia, aunque aquí y en el resto de la discusión los detalles exactos de los estudios de eficacia permanecieron poco claros.

 Las características explícitamente requeridas de los estudios de efectividad son:

◗ registro de resultados operacionalizado,

◗ diseño prospectivo,

◗ análisis de costo-beneficio,

◗ calidad de vida como uno de los criterios objetivo (no limitado a cambios puros de síntomas),

◗ criterios de inclusión más amplios (incluida la consideración de comorbilidades).

 

No está claro en qué medida se requieren o excluyen el diseño aleatorio y las terapias manualizadas. La falta de definición del término "efectividad" sugiere que los términos de validez externa e interna deben preferirse para describir las ventajas y desventajas de los diseños de estudio.

 En el marco de los estudios de eficacia, un método de psicoterapia que ha demostrado ser eficaz en los estudios de eficacia también debería demostrar su eficacia en condiciones reales de atención. El NIMH estadounidense [33] solicita explícitamente estudios prospectivos de eficacia controlada en su convocatoria de investigación. Queda por ver hasta qué punto esto se puede implementar de manera convincente.

 

Las razones de la falta de validez externa o insuficiente representatividad de las muestras no se deben únicamente a la aleatorización. Al examinar el proceso de selección en estudios controlados [47], primero se deben verificar los criterios de inclusión y exclusión. Este examen y limitación de la selección de pacientes no es crítico con respecto a la generalización, ya que no puede pretenderse generalizar a pacientes distintos a los descritos por los criterios de inclusión y exclusión. Sobre todo, aquellos pacientes que serían aptos para participar en el estudio pero se niegan a hacerlo representan una amenaza para la generalización. Debido a la variedad de razones para el rechazo, al menos debe tenerse en cuenta que la aleatorización es solo una razón de rechazo entre varias. , por ejemplo, además del rechazo del Esfuerzo (tiempo, procesamiento del cuestionario) o el rechazo del estatus como sujeto de investigación.

 

Críticas a los estudios controlados

 La determinación del estudio aleatorizado y controlado como el "estándar de oro" de la investigación de la eficacia fue recibida con severas críticas.

 

Los principales argumentos son los siguientes:

 ◗ Los estudios controlados ya no tienen prioridad, ya que la eficacia de la psicoterapia está generalmente demostrada [44].

 ◗ La “metáfora de la medicación” [42, 43] fue adoptada acríticamente. Las variables del terapeuta y las variables de la relación terapeuta-paciente no han sido suficientemente consideradas [13].

 ◗ Los estudios controlados incluyen: no se puede generalizar para la práctica clínica debido a la fuerte selección de pacientes como resultado del diseño aleatorio [22].

 ◗ Además, los estudios controlados no dicen nada sobre los factores efectivos y, por lo tanto, no son adecuados para probar la eficacia [46]. A pesar de esta crítica parcialmente justificada, los estudios aleatorizados seguirán siendo indispensables en el futuro por las siguientes razones:

 

◗ La declaración "La psicoterapia es generalmente efectiva" es tan poco científica como p. B. la declaración "la cirugía es generalmente efectiva". Nadie podría estar satisfecho con eso, al igual que con la cirugía, cada método quirúrgico tiene que probar su eficacia en trastornos específicos y en condiciones muy específicas, es esencial que cada método psicoterapéutico también tenga que probar su eficacia en detalle para cada área de el desorden.

 

◗ Solo los estudios aleatorizados tienen suficiente validez interna para atribuir el cambio después de la terapia a la terapia en sí con suficiente certeza. Hotopf et al. [21] recordó una distinción entre ensayos aleatorizados explicativos y pragmáticos introducida en 1967 [39]. Los estudios clínicos aleatorizados pueden responder pragmáticamente preguntas de toma de decisiones clínicamente relevantes (por ejemplo, selección de la estrategia de terapia A o B en situaciones de toma de decisiones definidas), especialmente cuando se sabe poco sobre los factores de efecto subyacentes.

 ◗ Los estudios aleatorizados tienen la máxima prioridad para la “medicina basada en la evidencia” en varias publicaciones. Los resultados de los estudios aleatorizados tienen consecuencias convincentes para las guías clínicas [6, 48, 49, 50].

 ◗ El problema de la selección de pacientes puede al menos analizarse en términos de su alcance real para un estudio específico utilizando análisis de selección. En particular, el análisis de las características de los pacientes que se niegan a participar es fundamental [47].

 ◗ La investigación de procesos responde a preguntas diferentes a las de la investigación de efectividad y, por lo tanto, no puede verse como una alternativa sino como un complemento. Es adecuado para explicar cómo funcionan las terapias, pero no para probar su eficacia. La investigación de procesos también puede integrarse significativamente en estudios pragmáticos y controlados y es particularmente importante aquí, ya que los factores efectivos pueden probarse bajo 2 condiciones de terapia.

 ◗ La crítica a la metáfora de la droga indica, entre otras cosas, señala que la psicoterapia es un evento de interacción entre personas y no la administración de una sustancia biológicamente activa. A este respecto, la eficacia depende de los factores del contexto, así como de las características del paciente y del terapeuta. [42] Sin embargo, si se examina más de cerca, esto también se aplica a otras áreas de la acción terapéutica, p. B. para farmacoterapia Esto también es z. T. esencialmente dependientes en su efectividad de la interacción que los acompaña. Analizar la importancia de estos factores es importante para la base científica de una terapia. Sin embargo, también se debe señalar aquí que, a pesar de la abundancia de posibles factores de influencia, las revisiones de efectividad son al menos de naturaleza pragmática [21]. Además, deben desarrollarse estrategias adecuadas para controlar y verificar los factores de influencia individuales relevantes para el estudio individual.

 ◗ Por último, pero no menos importante, habría que aclarar las alternativas a los estudios aleatorizados, en particular la cuestión de qué otras formas deberían utilizarse para garantizar una validez interna suficiente de las conclusiones.

  

Conclusión sobre el tema de la fundamentación científica.

 La implementación de estudios aleatorizados aún no responde a todas las preguntas relevantes. Las observaciones de aplicación y los informes de experiencia clínica, los estudios con criterios de inclusión ampliados y criterios objetivo adicionales como la calidad de vida o la rentabilidad también son aspectos importantes que deben examinarse después de la pregunta de "eficacia". En resumen, sobre el tema de la base científica de la psicoterapia, se puede afirmar que la validez de los conceptos de la terapia puede estar respaldada por muchas fuentes. Sin embargo, la cuestión de la eficacia tiene una importancia particular y destacada. Mientras los supuestos teóricos explícitos e implícitos de los diversos conceptos de terapia sean hipotéticos, provisionales y estén en discusión (¡y en qué escuela de terapia no lo estarían!), la eficacia es el criterio central.

 La prueba de la eficacia de la psicoterapia es relevante tanto desde el punto de vista científico como económico sanitario, no es que la eficacia haya cobrado gran importancia únicamente bajo la presión de los costes en el sistema sanitario, el aspecto científico es igual de importante. ¿Cómo puede reclamar validez una teoría de la terapia si no es posible demostrar permanentemente la eficacia de la terapia correspondiente? La cuestión del reconocimiento científico, que tiene el carácter de reconocido/no reconocido, se plantea tanto para la comunidad científica como para la comunidad solidaria de los asegurados de salud. La vigencia de la teoría de la terapia, que juega un papel decisivo en el fundamento científico puede ser relativamente poca para el reconocimiento como un método de curación que es financiado por las compañías de seguros de salud, propias del mundo instrumental-finalista-racional" [28]. Aunque esta posición parece exagerada, tal punto de vista hace que todos los estándares sean expresión de una orientación valorativa y no simplemente criterios de evaluación dados a priori.