Devolver el acto a su contexto

Por: Rodrigo Flores

Miembro de Liceo Contextual

En la parte anterior del artículo se presentó una breve historia de la concepción de los problemas psicológicos como enfermedades mentales, reconociendo como la explicación de estos continúa orientada a encontrar su causa en el interior de la persona. Así mismo, se presentaron algunas críticas al modelo médico de psicopatología, mostrando que este presenta un serio problema epistemológico al considerar las enfermedades mentales como entidades naturales y al mantener un sistema de diagnóstico sin validez (Pérez & Álvarez, 2014). Dadas las consecuencias negativas que estos problemas acarrean, como el reduccionismo de entender los problemas psicológicos como entes separados del espacio donde ocurren, se resaltó la importancia de presentar posturas alternativas.

Para ello, se iniciará abordando la cuestión ontológica de la naturaleza de los problemas psicológicos para responder a la pregunta: ¿qué clase de cosa son? Así mismo, se expondrá la necesidad de un abordaje de estos desde una postura contextual, siendo un posible ejemplo de esto el conductismo radical. Finalmente, se presentará una propuesta transdiagnóstica para poder delimitar en qué situaciones se podría estar ante un problema psicológico.


La cuestión ontológica: ¿qué clase de cosa son los problemas psicológicos?

La respuesta a esta pregunta debe partir reconociendo lo que ya se sabe que no son. De acuerdo a los postulados del modelo médico de psicopatología, se puede reconocer que los problemas psicológicos son concebidos como cualquier otra enfermedad, la cual es una condición que puede ser delimitada objetivamente y que existe en sí misma sin importar de las interpretaciones que se pueda hacer de esta. En el caso de la diabetes, una persona puede interpretar sus síntomas como un castigo divino, pero se puede reconocer que esta interpretación no altera su existencia y manifestación como entidad natural.

No obstante, tal como se mencionó en la primera parte del artículo, el modelo médico aplicado a las enfermedades mentales no puede cumplir sus propios criterios básicos, lo cual brinda un importante indicador de que el error epistemológico radica en concebirlas como entidades naturales. Tal como lo menciona Pérez-Álvarez (2013), las enfermedades mentales no son entidades estáticas, sino interactivas. A diferencia de las primeras, estas últimas son influenciables y transformables por las interpretaciones que se hagan de ellas, reconociéndose una relación entre la manera en que son concebidas y tratadas con el desarrollo que presentan.

Si se compara el caso de la diabetes con la depresión, la diferencia se hace evidente al reconocer la influencia de las interpretaciones que se hagan sobre esta en su desarrollo y manifestación. Dada la interacción de la persona que presenta el problema con un ambiente en el cual existen normas y reglas de vida, la manera en que esta se relacione con su propia experiencia se verá influenciada por estas últimas. Interpretar la tristeza como signo de una enfermedad mental influenciará en la manifestación de lo que se conoce como depresión de una manera muy diferente a como se daría en una persona que la interpreta como algo que es parte normal de la vida humana. De esta forma, los problemas que presentan las personas no serían “enfermedades” si no fuera por la forma de entenderlos y de vivirlos. Se puede identificar como el propio diagnóstico influencia en la condición diagnosticada, algo que no ocurría si los problemas psicológicos fueran entidades naturales (Pérez-Álvarez, 2013).

Los problemas psicológicos deben ser entendidos en términos de la relación de la persona con su entorno, en otras palabras, de la persona y su vida. Todas aquellas situaciones vitales que impliquen una dificultad (como conflictos, frustraciones y pérdida) son situaciones de las cuales se derivan los problemas psicológicos, más no lo son en sí mismas. Dado que se reconoce su naturaleza interactiva, estos solo pueden ser entendidos en términos de la relación existente entre dos variables, y no como producto de una variable aislada (ya sea esta la persona o el entorno). Así, los problemas de la vida no son en sí mismos los causantes, sino la manera en que la persona se relaciona con ellos.

"el modelo médico aplicado a las enfermedades mentales no puede cumplir sus propios criterios básicos, lo cual brinda un importante indicador de que el error epistemológico radica en concebirlas como entidades naturales. Tal como lo menciona Pérez-Álvarez (2013), las enfermedades mentales no son entidades estáticas, sino interactivas"

En adición, Peréz-Álvarez (2014) reconoce un factor común que está presente en diferentes entidades consideradas enfermedades mentales: la hipereflexividad o autopresencia incrementada. Esta hace mención a una conciencia intensificada de aspectos de uno mismo que normalmente pasarían desapercibidos. El autor la presenta como una condición etiopatogénica, es decir, de la cual se generan problemas psicológicos, pero con la particularidad de no considerarse un agente patógeno externo sino una variante de la reflexividad común que caracteriza a los humanos como seres lingüísticos. Los problemas de la vida serían acompañados de una reflexividad contraproducente, la cual a la larga ya no permite a la persona aclarar la situación que está viviendo, sino que la limita e interfiere en diferentes ámbitos de su vida. El intento de la persona por reflexionar y encontrar solución a las dificultades que vive termina conviértanse en el verdadero problema, transformándose un aspecto normal de la naturaleza humana en parte importante de la aparición de los problemas psicológicos en determinados contextos.

"Interpretar la tristeza como signo de una enfermedad mental influenciará en la manifestación de lo que se conoce como depresión de una manera muy diferente a como se daría en una persona que la interpreta como algo que es parte normal de la vida humana"

El carácter interactivo de los problemas psicológicos se hace más evidente con el éxito de tratamientos no farmacológicos como las psicoterapias habladas, resultados que no tendrían explicación si no fuera por la naturaleza interactiva de los problemas psicológicos. Todo caso clínico es único, por lo que la conceptualización que este recibe durante la terapia implica ya una transformación en la manera de entenderlo que permite el trabajo terapéutico.

De acuerdo a lo mencionado, los problemas psicológicos deben ser entendidos según una perspectiva histórico-cultural y no biológico-natural (Pérez-Álvarez, 2013). El reconocimiento de las enfermedades mentales como entidades interactivas permite identificar cómo estas son susceptibles a las interpretaciones de las personas que las presentan y los profesionales que las estudian, las cuales se dan dentro de un marco cultural. De esta manera, se reconoce que solo conociendo el contexto en el que los problemas psicológicos tienen lugar es que se puede entender su significado.

Cabe resaltar que con el reconocimiento de los problemas psicológicos como entidades interactivas no se resta valor a su importancia y relevancia para la salud de la persona. Estos no son ni menos graves ni menos reales que las enfermedades médicas, ya que una depresión puede repercutir de una manera mucho más destructiva que la diabetes. El argumento central de buscar una forma más precisa de entender los problemas psicológicos parte del reconocimiento de su importancia en la vida de las personas. Así mismo, no se busca hacer un descarte total de la relevancia de las variables biológicas, sino que se reconoce el error de concebirlas como causas.

Buscando un nuevo paradigma

Dada la condición de los problemas psicológicos como entidades interactivas, es importante que el estudio de estos parta de un modelo epistemológico distinto al seguido por la medicina contemporánea. De acuerdo a Hayes, Strosahl y Wilson (2012), el filósofo Stephen C. Pepper reconoció en su trabajo cuatro “hipótesis de ver el mundo” y las planteó como los principales modelos epistemológicos, siendo uno de estos el Contextualismo. La unidad de análisis de este es el “acto en contexto”, el cual hace referencia a la acción de un organismo situada en un espacio histórico. Ambos elementos serán integrados por un sentido de propósito: las consecuencias que busca el organismo. De esta forma, se realiza una mirada holística, donde todo el evento es importante para poder estudiarlo y entenderlo. Así mismo, la naturaleza de todo el acto será definida por las consecuencias que se buscan y no por la forma que adopta. El criterio de verdad sería netamente pragmático, determinado por si una actividad alcanza o no cierto objetivo establecido.

Dentro de las diferentes tradiciones de investigación en Psicología, la tradición del conductismo radical ha sido resaltada por diferentes autores al afirmar que esta presenta una epistemología acorde al Contextualismo (Hayes, Hayes & Reese, 1988; Wilson, 2016). Este reconoce que el objetivo de la ciencia es predecir y controlar la conducta de los organismos (Skinner, 1953). El término “radical” hace referencia a “total”, es decir, que estudia todas las variables que están presentes en un evento psicológico, incluso aquellas experiencias subjetivas como los pensamientos. Estos también son concebidos como variables observables, con la particularidad de que solo lo son para alguien: la persona que los experimenta. De la misma manera, implica un sentido pragmático, el cual orienta el objetivo del conocimiento científico a resolver problemas prácticos de la vida. Finalmente, el término “radical” hace referencia a “raíz”, es decir, el origen de las cosas. El conductismo radical busca las raíces del comportamiento humano en ciertas condiciones específicas del contexto en el que ocurre, lo cual se conoce a través del análisis funcional de la conducta (Pérez-Álvarez, 2004).

Durante los últimos años, se ha desarrollado una nueva interpretación del conductismo radical, la cual ha dado lugar a un nuevo movimiento denominado la Ciencia Conductual Contextual (CBS por sus siglas en inglés). Especificando su base filosófica en el “Contextualismo Funcional”, la CBS se muestra fuertemente comprometida con una perspectiva pragmática de la ciencia, ampliando el campo de acción de la tradición conductista en diferentes ámbitos, siendo uno de estos el clínico ambulatorio (Dougher & Hayes, 2000; Biglan & Hayes, 2016). El Contextualismo Funcional puede reconocerse como una variante del Contextualismo, el cual se distingue por sus objetivos únicos: la predicción e influencia de los eventos psicológicos con precisión, alcance y profundidad, entendidos estos últimos como la interacción de organismos enteros con un contexto histórico y situacional (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Así mismo, precisión hace referencia a la especificidad de las variables relevantes implicadas, alcance a la búsqueda que un modelo teórico que explique la mayor cantidad de fenómenos posible con el menor número de variables, y profundidad al grado de coherencia alcanzable con otros niveles de análisis.  

En contraste con el modelo médico, el modelo contextual explica los problemas psicológicos en términos funcionales e interactivos. La causa de estos es buscada en la historia coevolutiva de la persona y sus circunstancias, y no en su interior. De esta forma, se reconoce que el problema no está dentro de la persona, sino que la persona se encuentra dentro de una situación problemática. Es en la relación que esta mantiene con los demás y consigo misma donde ha de explorarse para entender el problema que presenta (Pérez-Álvarez, 2014). Del mismo modo, se reconoce que los problemas psicológicos son el producto de procesos psicológicos normales, y no una falla o disfunción de un supuesto diseño natural (entendido en términos estáticos y puramente biológicos). De esta forma, se reconoce que son parte de la naturaleza humana, lo cual rompe con la patologización y división de la vida entre sanos y enfermos (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).

"el reconocimiento de los problemas psicológicos como entidades interactivas no se resta valor a su importancia y relevancia para la salud de la persona. Estos no son ni menos graves ni menos reales que las enfermedades médicas, ya que una depresión puede repercutir de una manera mucho más destructiva que la diabetes"

Hacia una definición de los problemas psicológicos

Tras presentar el modelo contextual funcional como una propuesta alternativa que va acorde a la naturaleza interactiva de los problemas psicológicos, es pertinente construir una definición de estos que vaya acorde a esta postura. Para definir los problemas psicológicos desde este nuevo modelo de entender la psicopatología, Pérez-Álvarez (2004) utiliza las cuatro causas de Aristóteles (causa material, formal, eficiente y final) para clarificar las asunciones filosóficas más importantes que permiten este cambio “radical” de paradigma. Tomando como ejemplo el caso de un ingeniero que construye una casa, la causa material sería el cemento del cual está hecha, la formal sería el plano que sigue para construirla, la eficiente el mismo ingeniero que construye, y la final el objetivo por el cual la casa es construida: poder obtener refugio. Aplicando el modelo de Aristóteles, las preguntas a responder serían: ¿de qué están hechos los problemas psicológicos?, ¿qué forma adoptan?, ¿quiénes los hacen de esta manera?, y ¿qué propósito tienen?

Los trastornos psicológicos estarían hechos de los propios problemas de la vida, ante los cuales la persona intenta adaptarse. La forma que estos adoptan es la de la categorización psicopatológica utilizada, siendo un ejemplo de esta el manual diagnóstico DSM 5. Las personas que los harían de esta manera serían tanto la persona que sufre como los profesionales clínicos que “dan forma” a ese padecimiento. Finalmente, el propósito de estos sería el intento de adaptarse a una situación vital problemática, la cual finalmente resulta contraproducente para la persona (Pérez-Álvarez, 2004).

De acuerdo a estas asunciones filosóficas, una definición de problema psicológico sería: “(…) un esfuerzo contraproducente por resolver una situación problemática en las que las propias conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas ser parte del problema (Pérez-Álvarez, 2014 p. 44)”. La manera en que la persona afronta el problema en su vida se torna contraproducente, convirtiéndose las conductas de la persona en los síntomas del ahora problema psicológico. Así, no es el sufrimiento el que define a este último (como sentir tristeza ante una pérdida), sino la situación de atrapamiento y estancamiento (no saber qué más hacer para no sentir tristeza). Solo conociendo el contexto en el que se dan estos comportamientos es que podemos llegar a entender dónde comienza “el problema”, el cual no es otra cosa que un intento poco efectivo de la persona por responder a las circunstancias que le toca vivir.

Es importante precisar que las circunstancias adversas moldean el comportamiento de la persona, el cual debe ser entendido como una forma de adaptación al ambiente. Así mismo, de la misma forma que la persona aprende un estilo para relacionarse con su entorno social, su comportamiento también influye en el ambiente. Una persona con un comportamiento depresivo tiende a generar ambientes depresivos, lo cual puede observarse en el cambio del trato de los demás hacia esta (Pérez-Álvarez, 2014). Estas características dan mayores evidencias de la necesidad de contextualizar el problema para poder reconocer las diferentes variables que contribuyen a su mantenimiento.

"una definición de problema psicológico sería: “(…) un esfuerzo contraproducente por resolver una situación problemática en las que las propias conductas, acciones y reacciones resultan ellas mismas ser parte del problema" (Pérez-Álvarez, 2014 p. 44)

El nacimiento de un nuevo modelo de “Psicopatología”

La tradición conductista-contextual de la CBS, bajo la bandera del Contextualismo Funcional, ha logrado grandes avances teóricos y prácticos gracias al desarrollo de la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT por sus siglas en inglés) y de las Terapias Contextuales, siendo una de estas la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT por sus siglas en inglés). Estos avances han permitido el desarrollo de un nuevo modelo de psicopatología basado en las asunciones filosóficas del Contextualismo Funcional y la investigación básica sobre lenguaje y cognición humana, buscando pasar de un enfoque centrado en las características topográficas de la conducta a uno centrado en las características funcionales de esta (Ruíz, 2010).

Durante una primera etapa, se desarrolló el concepto de Evitación Experiencial Destructiva como una propuesta transdiagnóstica (que abarca varios diagnósticos), el cual hace referencia al fenómeno que ocurre cuando la persona no desea seguir en contacto con ciertas experiencias coloquialmente llamadas “internas” (pensamientos, recuerdos, emociones, sensaciones corporales) y toma acciones para alterar la forma o frecuencia de estas experiencias o de los contextos que los ocasionan (Hayes, et al., 1996). Estas acciones implican el escapar o evitar entrar en contacto con estas experiencias, por lo que se constituye una clase funcional de conductas que son reforzadas negativamente al disminuir en el corto plazo el malestar (Ruíz, 2010). Como consecuencia, la persona se priva de otras fuentes de reforzamiento, por lo que este patrón de comportamiento solo se vuelve problemático cuando implica una limitación en la vida de la persona (Wilson & Luciano, 2002).

"el problema no está dentro de la persona, sino que la persona se encuentra dentro de una situación problemática"

Actualmente, el desarrollo de la investigación en RFT y su conexión con las diferentes terapias contextuales ha permitido ampliar y perfeccionar el concepto de Evitación Experiencial Destructiva, introduciéndose el modelo de Flexibilidad/Inflexibilidad Psicológica. Manteniendo la definición previamente mencionada, el modelo de Flexibilidad Psicológica añade la importancia de que la persona adquiera la habilidad de notar sus propias emociones, pensamientos y comportamientos desde una perspectiva trascendental de sí misma, es decir, diferenciándose a sí misma como un punto constante del que puede observar lo que le ocurre sin sobre involucrarse. Esto permite que la persona pueda disminuir el control de diferentes variables sobre su comportamiento, pudiendo encontrar nuevas fuentes de reforzamiento en sus valores personales (Törneke, Luciano, Barnes-Holmes & Bond, 2016).

"devolver el acto a su contexto” está implicando un cambio importante en la comprensión de la naturaleza humana, dejando de lado la patologización arbitraria de la vida por la búsqueda de las raíces filosóficas que permiten su entendimiento"

A manera de conclusión, puede resaltarse que “devolver el acto a su contexto” está implicando un cambio importante en la comprensión de la naturaleza humana, dejando de lado la patologización arbitraria de la vida por la búsqueda de las raíces filosóficas que permiten su entendimiento. Así mismo, esto refuerza la conexión entre la investigación científica básica con la aplicada, de tal forma que se elaboren mejores intervenciones clínicas y se profundice en el entendimiento del por qué funcionan. Las Terapias Contextuales, dejando de lado la publicidad que han recibido durante los últimos años, prometen aportar con un cambio epistemológico y tecnológico importante para la práctica clínica. Las personas que buscan ayuda volverán a ser los principales actores de su recuperación, y quienes definirán los valores que guiarán tanto el proceso terapéutico como su vida.

  

Referencias:

Biglan, A. & Hayes, S. (2016). Functional Contextualism and Contextual Behavioral Science. En Zettle, R., Hayes, S., Barnes-Holmes, D. & Biglan, T. (Ed.), The Wiley Handbook of Contextual Behavioral Science (37-61) Oxford: Wiley-Blackwell.

Dougher, M. & Hayes, S. (2001). Clinical Behavior Analysis. En Dougher, M. (Ed.), Clinical Behavior Analysis (11-25) Reno: Context Press.

Hayes, S., Hayes, L. & Reese, H. (1988). Finding the philosophical core: A review of Stephen Pepper’s World Hypotheses. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 101, 112-129.

Hayes, S., Strohal, K & Wilson, K. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change. New York: The Guildford Press.

Hayes, S., Wilson, K., Gifford, E., Follette, V. & Strosahl, K, (1996). Emotional avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168.

Pérez-Álvarez, M. (2004). Psychopathology According to Behaviorism: A Radical Restatement, The Spanish Journal of Psychology, 7(2), 171-177.

Pérez-Álvarez, M. (2013). Anatomía de la Psicoterapia: El Diablo no Está en los Detalles. Clínica Contemporánea, 4(1), 5-28.

Pérez-Álvarez, M. (2014). Las terapias de tercera generación como terapias contextuales. Madrid: Editorial Síntesis.

Ruíz, F. (2010). A Review of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Empirical Evidence: Correlational, Experimental Psychopathology, Component and Outcome Studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(1), 125-162.

Skinner, B. (1953). Science and Human Behavior. New York: The Macmillan Company.

Törneke, N., Luciano, C., Barnes-Holmes, Y. & Bond, F. (2016). Relational Frame Theory and Three Core Strategies in Understanding and Treating Human Sufering. En Zettle, R., Hayes, S., Barnes-Holmes, D. & Biglan, T. (Ed.), The Wiley Handbook of Contextual Behavioral Science (254-288) Oxford: Wiley-Blackwell.

Wilson, K. (2016). Contextual Behavioral Science: Holding Terms Lightly. En Zettle, R., Hayes, S., Barnes-Holmes, D. & Biglan, T. (Ed.), The Wiley Handbook of Contextual Behavioral Science (62-80) Oxford: Wiley-Blackwell.

Wilson, K. & Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso: Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Ediciones Pirámide.