Psi. Gian Del Río Díaz
Miembro de Liceo
Contextual
En el presente artículo se hará
mención de la importancia teórica, metodológica y de intervención acerca de la
Medicina Conductual para aportar al tratamiento interdisciplinario de la
Diabetes Tipo II. Por lo tanto, se dividirá dicho artículo en 5 Partes: A)
Definición, características y estado actual de la Diabetes Mellitus b) Una
definición y principios de la Medicina Conductual C) La fase de Evaluación que
puede aportar la MD en el manejo de las conductas instrumentales D) Tratamiento
en el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 E) ¿Hacia dónde apunta la Medicina
Conductual? y el por qué no tiene el impacto mediático.
La definición de la
Diabetes Mellitus
Para Gonzales Iglesias
(2014) La diabetes Mellitus Tipo 2 es una enfermedad crónica que se deriva del
déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una
insulinoresistencia (pag 1). Asimismo, se propone una clasificación para el
diagnóstico médico de la Diabetes Mellitus Tipo 2:
Tabla 1:
|
Criterios
para el diagnóstico de la Diabetes Tipo II |
|
Hemoglobina
Glicocilada > 6.5 % |
|
Glucemia
Plasmática en ayunas > 126 mg/dl |
|
Glucemia
Plasmática a las dos horas después de la tolerancia oral o a la glucosa (Con
75 g de glucosa) > 200 mg/dl |
|
Glucemia
Plasmática > 200 mgl/dl en pacientes con síntomas clásicos de
hiperglucemia o crisis de hiperglucemia |
|
El
test debe realizarse en un laboratorio que use el método certificado por el
National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el
ensayo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)* |
|
El
ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas
antes del examen. |
|
Una
cifra diagnóstica de diabetes Mellitus con cualquiera de los test ) Salvo si
hay síntomas de hiperglucemia o hiperglucemia severa) ha de confirmarse
mediante una segunda determinación preferentemente con el mismo test. |
Adaptado
de; Iglesias Gonzales Rosario & Col (2014) – Resumen de las recomendaciones
de la “American Diabetes Association” (ADA) 2014 para la práctica clínica en el
manejo de la diabetes Mellitus (Pag 3)
Para Reyes.J & Urquizo
Guillermo ( 2008) El adecuado control glucémico reduce los eventos
cardiovasculares, nefróticos y neuropáticos y reduce las amputaciones. Muchas
personas al momento del diagnóstico de la enfermedad han transcurrido con
hiperglucemias por cinco a diez años atrás y un número significativo ya presenta
evidencia de complicaciones micro y macro-vasculares (Pag 55). Por tal motivo,
el mejor indicador de control de la Diabetes Mellitus es el examen de
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), su objetivo debe ser menor al 6.5%. Dicho
análisis refleja la historia glucémica de los 120 días anteriores, duración de
la vida de estas células. En particular, la HbA1c refleja de una forma bastante
exacta la glucemia en los 2-3 meses anteriores al análisis. Se destaca un
importante estudio llamado UKPDS (Estudio Prospectivo sobre Diabetes Del Reino
Unido), llevado a cabo en pacientes con diabetes tipo 2, seguidos durante más
de 10 años. La conclusión más importante de este es demostrar que lograr
mantener un estricto control de la glucemia con varias alternativas
medicamentosas, fijando como meta mantener un nivel de HbA1C en promedio (7%)
reduce significativamente (50%) en posibilidad de desarrollar complicaciones
crónicas de la diabetes, tales como afecciones en los ojos, riñones y en los
nervios (Pag 56)
Para Campuzano German &
Latorre Sierra (2010) se resume los resultados del UKPDS en lo siguiente (pag
219):
Tabla 2
Asímismo, los factores de riesgo de la
Diabetes Mellitus son:
Tabla 3
|
Nivel |
Caracterizado |
Factores |
|
Genetico |
Anomalías
cromosómicas de nueva aparición o heredadas Alteraciones
en ADN transmitidas por herencia |
Síndrome
de Down |
|
Síndrome
de Turner |
||
|
Alteraciones
en ADN transmitidas por herencia |
Resistencia
a la insulina tipo A |
|
|
Diabetes
lipoatrófica |
||
|
Porfiria |
||
|
Ataxia
de Friedreich |
||
|
|
||
|
Biológico |
Condiciones
del organismo que hacen posible la aparición de esta enfermedad |
Hipertensión
arterial |
|
Sobrepeso |
||
|
Obesidad |
||
|
Pancreatitis |
||
|
Trauma/pancreatectomía |
||
|
Neoplasia |
||
|
Fibrosis
quística |
||
|
Hemocromatosis |
||
|
Pancreatopatía
fibrocalculosa Acromegalia |
||
|
Síndrome
de Cushing |
||
|
Hipertiroidismo |
||
|
Glucagonoma |
||
|
Feocromocitoma |
||
|
Somatostatinoma |
||
|
Aldosteronoma |
||
|
|
||
|
Virus
que pueden comprometer la función del páncreas |
Rubéola
congénita |
|
|
Ambiental |
Citomegalovirus |
|
|
Medicamentos
que pueden comprometer la función del páncreas |
Vacor,
Pentamidina, Ácido nicotínico, Glucocorticoides, Hormona tiroidea, Diazóxido,
Agonistas betaadrenérgicos, Tiazidas, Difenilhidantoína, IFN-alfa &
Estatinas |
|
|
Comportamental
|
Estilos
de vida que ha llevado el individuo durante su vida |
Hábitos
comportamentales |
|
Tipo
de alimentación |
||
|
Cantidad
de alimentos |
||
|
Consumo
de tabaco |
||
|
Nivel
de actividad |
Tomado de:
Muñoz Arellano & Col (2020) – Reducción de Estrés en pacientes con Diabetes
Mellitus (pag 16).
Como podemos observar
dentro de los factores de riesgo se encuentra la variable comportamental. Esta
esfera es la que estudia de manera interdisciplinaria la medicina conductual y
cómo a partir de los cambios conductuales aporta al manejo de la HbA1c. Sin
embargo, se señalara en primera instancia, cuál es el estado actual de la
Diabetes Mellitus dentro del contexto peruano y cuáles son las proyecciones de
dicha enfermedad en el Perú.
El Minsa (2000) hizo una
proyección de la Diabetes Mellitus para el periodo 2000-2025. Se estima un
crecimiento de un 40% de la enfermedad para el año 2025 (p. 54). Por otro lado,
Revilla (2019) calculó en el año 2019 un ingreso de 28.433 sumando las instituciones,
tales como: MINSA, ESSALUD, FFAA/ PNP & Privado. Con un 96% de casos diagnosticado
como Diabetes Tipo II (p. 24). Asimismo, de esta muestra, solamente el 35% de los pacientes logro tener una HbA1c menor al 7%, lo
que manifiesta el poco control glicémico dentro de la salud pública antes de la
pandemia del Covid-19.
En la Guia Técnica del
Minsa (2016), se expone un flujograma donde se incluye la modificación de
estilo de vida (p. 42). ¿No es acaso el campo de la medicina conductual el de
intervenir y mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes que no han
logrado su objetivo terapéutico? El
cual, es tener un HbA1c menor al 7% y así evitar las complicaciones de la
enfermedad.
Bajo esta interrogante y lo
expuesto. Se dará a exponer qué es la medicina conductual y cómo puede
contribuir al manejo interdisciplinario de la Diabetes Mellitus Tipo II.
¿Qué es la medicina
Conductual?
Shirmer Julie &
Montegut Alain (2009) define a la medicina conductual como una interdisciplina
que abarca desarrollos conductuales, psicosociales y biomédicos, los cuales dan
técnicas relevantes para entender la salud y la enfermedad. También la
aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico,
el tratamiento y rehabilitación. Los profesionales de la medicina del
comportamiento incluyen; Médicos, trabajadores sociales, enfermeras, parteras y
trabajadores comunitarios de la salud que trabajan con poblaciones vulnerables
(p. 29).
Asimismo, la medicina
conductual es una intersección de la práctica de tres modelos: El biomédico, el
de medicina tradicional y el modelo de la
salud pública y. El modelo médico examina los determinantes biológicos de la
salud. Sus tratamientos incluyen; Cirugía, dieta y medicamentos. El modelo de
la medicina tradicional tiene un enfoque individual con explicaciones para la
mala salud que están arraigadas de una determinada sociedad o grupo. El modelo
de salud pública se centra en los aspectos sociales, económicos y causas
ambientales de la mala salud. Trabaja para involucrar a las comunidades en
abordar los problemas del sistema que tienen un impacto en la salud (p. 30)
En la siguiente gráfica, se plantea la
intersección de la medicina conductual dentro de las áreas mencionadas.
Tomado de: Shirmer Julie &
Montegut Alain (2009) – Behavioral Medicine In Primary Care; A global
perspective (pag 31)
En ese sentido, los
“desarrollos conductuales” son el aporte del psicólogo de salud especializado
en medicina conductual. Como manifiesta Reynoso Erazo & Seligson (2005); A
la medicina conductual se le considera un área derivada de la terapia
conductual (ya que utiliza sus métodos de evaluación y técnicas de ésta). En el
campo de trabajo del psicólogo, implica la interacción multidisciplinaria (por
ejemplo, con la medicina, la sociología médica, antropología cultural, la
psiquiatría, la enfermería, trabajo social y ciencias biológicas). La medicina
conductual que inicialmente se enfocaba en el tratamiento de pacientes ha
extendido actualmente la investigación sobre prevención y mantenimiento de la
salud, ya que la prevención de la enfermedad a través de cambios conductuales y
medioambientales se percibe como uno de los más prominentes medios de controlar
algunas enfermedades crónicas que aquejan a nuestra sociedad (pag 30)
Por lo tanto, el psicólogo
conductual aporta en base a los principios de aprendizaje y su aplicación. Como
indica Rachilm & Col (2018), comprender la complejidad del reforzamiento y
la extinción es fundamental para la medicina conductual y la gestión sanitaria.
Si un comportamiento deseable es no reforzado, eventualmente disminuirá. No se
lograría el mantenimiento de conductas saludables, haciendo que los
comportamientos persistan de alguna manera en la ausencia del reforzamiento. Si
es insuficiente el reforzador para la conducta saludable en el entorno de un
individuo, entonces es poco probable que participe en dichas conductas.
Cualquier intento de “arreglar” al individuo puede resultar infructuoso. En un
meta-análisis de los programas de auto-cuidado de la diabetes, el único
predictor de un mejor control de azúcar en sangre fue el período de tiempo
durante el cual el contacto fue mantenido (Norris, Lau, et,al,2002) También se
demostró la reducción de la depresión y mejoría en la calidad de vida (Forsman,
Nordmyr & Wahlbeck 2011). Se ha informado resultados similares en estudios
sobre la pérdida de peso (Wadde, west, et al 2009; Wing & Hill, 2001; Wing,
Tate, et al 2006). Por lo tanto, la conducta es mantenida por un largo número y
diferente de reforzadores que van acorde al problema. La relación con la
consecuencia es lo que mantiene las conductas a un modelo de creación de la
conducta saludable y que se resista a la extinción. (pag 247)
Esto significa que es la
conducta individual, la cual el psicólogo puede aportar el cambio y dirigirla
hacia hábitos saludables. La conducta operante constituye para Skinner conducta
espontánea, como él lo describe, conducta emitida, es decir, que “surge” (
metafóricamente) del organismo en tanto actúa…la relación del organismo con el
ambiente, desde esta perspectiva es de afectación recíproca e indisoluble, de
modo que el organismo es afectado o (causado) por el ambiente en el mismo grado
en que su conducta afecta( o “causa”) los cambios en el ambiente (p. 13).
A consecuencia de dicha
definición el psicólogo de la salud puede asumir que el modelo operante
sustenta su intervención en base a los siguientes postulados: Ribes (2008, pp.
69-70):
a)
El
comportamiento modula los efectos biológicos de las circunstancias ambientales,
afectando el nivel de inmunocompetencia del individuo
b)
El
comportamiento constituye el medio de contacto directo e indirecto con agentes
patógenos y nocivos, ya sea mediante el contagio entre personas, la infección
por vía objetos y alimentos, a través de accidentes o por exposición a
condiciones patógenas que no son necesariamente perceptibles de manera directa
c)
El
comportamiento produce cambios graduales en el estado del organismo vía la
ingesta de alimentos, el consumo de alcohol, inhalantes y tóxicos diversos y
otras acciones como puede ser el ejercicio sofisticado, etcétera.
d)
El
comportamiento es instrumental para detectar y atender oportunamente el
surgimiento de condiciones patógenas en el organismo mediante la identificación
correcta de los indicadores pertinentes y acudiendo con oportunidad a los
servicios de asistencia y terapia biomédicos.
e)
El
comportamiento potencia toda acción terapéutica, en la medida en que la
cooperación con el tratamiento, la adherencia a las acciones terapéuticas
recomendadas y la participación activa en los procesos de rehabilitación, son
esenciales para el éxito de las intervenciones biomédicas.
A consecuencia de estas
premisas, podemos asumir que en esta interdisciplina existe la siguiente
secuencia contingencial de la conducta en salud a través de la modificaciones
conductuales. Un ejemplo es el que propone Montgomery. W (2014) sobre la
conducta de prevención sexual (p. 73).
Tabla 4: Secuencia de conducta
de Prevención sexual
|
Antecedente |
Conducta |
Consecuencias |
|
Valores
acerca del sexo |
Conseguir
preservativos |
Satisfacción
Personal |
|
Mensajes
Mediáticos sobre la prevención sexual |
Unos
preservativos en el momento adecuado |
Autoelogio |
|
Anticipación
de efectos negativos mediante sensibilización |
Proponerle
usarlo a la pareja |
Satisfacción
de la pareja |
|
Destreza en
solución de problemas |
Negociar
negativas |
Evitación de
situaciones futuras incomodas |
|
Contextos accesibles a la
adquirió de preservativos |
Abstenerse |
Concluimos que el esquema
presentando representa el “análisis funcional” de una conducta de prevención
sexual, además puede ser usado este esquema para el diagnóstico conductual en
la diabetes tipo II.
La fase de evaluación:
En esta fase, el especialista
en medicina conductual consta de elementos cuantitativos y cualitativos para
establecer un diagnóstico funcional del paciente. En ese sentido para Muñoz Arellano & Col (2020) existen
fases de la evaluación, las cuales son (p. 44):
Adaptado de “On The
changing nature of behavioral assessment” Por B.A Barrios, 1998. En. A.S.Bellac
y M. Hersen (Ed), Behavioral Assessment;
A practical hanbook, pp. 3-41.
Por lo tanto La evaluación
tiene tres objetivos principales: 1) describir la conducta problema y
seleccionar conductas objetivo; 2) diseñar un programa de intervención; y 3)
evaluar los resultados del tratamiento. (p. 43) Asimismo, para Erazo Reynoso
(2005), se puede usar: La entrevista, los inventarios, el auto-registro, la
lista de chequeo, el autorreporte, la observación directa, medidas
psicofisiológicas, el expediente médico y el análisis funcional (p.71). En el
presente documento, solamente haremos hincapié en la entrevista conductual y en
el análisis funcional de la conducta.
La entrevista conductual
Según
Álvarez Roció & Col (2011), la entrevista desde el modelo conductual se usa
para comprender qué aspectos metodológicos nos preocupan de la recolección de
datos. La aproximación conductual en psicología está basada en que la conducta
es aprendida, por lo tanto la evaluación
se enfoca en el cómo la gente se comporta en situaciones particulares. En la
entrevista supone procesos observables e indirectamente a pensamientos y sentimientos
(p. 52).
Por
lo tanto en la interacción con el paciente, el terapeuta coadyuva en la
identificación de la conducta problema, valiéndose de la conducta verbal para
comunicarse; aunando a ello, la observación de las conductas presentadas por el
paciente durante la entrevista se tornan de gran importancia para el
establecimiento del problema.
Existen
cuatro etapas de la entrevista conductual:
·
En la entrevista inicial el especialista en medicina
conductual debe ofrecer información respecto de su problema, debe registrar las
respuestas del paciente, además de las observaciones respecto de su aspecto
físico general, su orientación, espacio y persona, el repertorio verbal del
sujeto, la coherencia de las respuestas ante el interrogatorio, la latencia de
las respuestas, la existencia de movimientos, la búsqueda de movimientos
anormales o estereotipados, tics, etc. Una herramienta auxiliar en esta parte
de la entrevista puede ser una lista de chequeo.
·
Es importante escuchar en propios términos del
paciente cuál es su queja principal y cómo se ha desarrollado el problema, es
decir, la historia. La información recae en la precisión de síntomas actual,
determinando los factores que influyen para provocarla y mantenerla. Es decir,
debe identificarse la contingencia y efectuarse un análisis funcional de la
conducta.
·
También es importante el análisis topográfico,
consiste en identificar las manifestaciones y conductas que presenta una
persona en los tres sistemas de respuestas, así como precisar los parámetros de
las mismas por medio de la frecuencia, duración, intensidad, latencia y tiempo
entre respuestas.
A partir de la segunda etapa de la entrevista
conductual se puede usar el método llamado: Análisis funcional de la conducta. Skinner
(1953) indica como “la variable dependiente”, al efecto del que vamos averiguar
la causa. Y las “Variables independientes” -las causas de la conducta- son las
condiciones externas de las que la conducta en función. Las relaciones entre
ambas-son “relaciones causa-efecto” de la conducta (p. 65).
Como se ha mencionado; se necesita
el análisis topográfico o el registro de respuestas y las propiedades que
menciona. Alvarez Rocio & Col
(2011);
·
Frecuencia;
número de ocurrencias de una determinada respuesta.
·
Duración;
es el tiempo que dura un suceso determinado de manera más precisa.
·
Latencia;
es el tiempo transcurrido entre la presentación del estímulo y el inicio de la
respuesta
·
Tiempo
entre respuestas; Se refiere al tiempo transcurrido entre la terminación de una
respuesta y el comienzo de la siguiente.
·
Intensidad:
es la magnitud de los cambios experimentados o bien, la fuerza con que se emite
una respuesta.
Con todos estos elementos,
el psicólogo especialista en medicina conductual puede esquematizar el caso.
Resumiendo, para Bravo
Maria & Mora Mayra (2011):
|
Evaluación
Conductual |
|
Entrevista
conductual |
|
Análisis
descriptivo |
|
Análisis
funcional |
|
Formulación
de caso |
|
Diagnóstico
funcional |
Programa de intervención
En esta oportunidad,
daremos un ejemplo de objetivos y tratamiento terapéutico basándonos en la
terapia cognitiva conductual para el tratamiento de pacientes diabéticos Tipo
II.
En lam Flores (2017), se plantea
un programa cognitivo-conductual para el control del estrés y metabólicos en
pacientes diabéticos tipo II.
·
Objetivo
general; Control metabólico y disminución del Estrés
·
Objetivos
específicos:
-
Disminuir
los niveles de estrés en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La caleta
de Chimbote, 2017
-
Mantener
el control metabólico satisfactorio en los pacientes diabéticos tipo II del
hospital La caleta de Chimbote, 2017.
-
Disminuir
la tensión, irritabilidad y la fatiga en los pacientes diabéticos tipo II del
hospital La caleta de Chimbote, 2017
-
Aumentar
el grado de aceptación social de los conflictos en los pacientes diabéticos
tipo II del hospital La caleta de Chimbote, 2017
-
Aumentar
la energía y diversión en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La
caleta de Chimbote, 2017
·
Contenidos:
-
Sesión
01: Psicoeducación en diabetes, comportamiento metabólico y estrés.
-
Sesión
02: Desensibilización Sistemática (Relajación I parte).
-
Sesión
03: Desensibilización Sistemática (Relajación II parte).
-
Sesión
04: Desensibilización Sistemática Imaginaria (Relajación III parte).
-
Sesión
05: Entrenamiento en la técnica Reestructuración Cognitiva.
-
Sesión
06: Reestructuración Cognitiva y Dialogo Socrático.
-
Sesión
07: Detención del pensamiento y autocontrol.
-
Sesión
08: Comunicación asertiva y Resolución de problemas.
-
Sesión
09: Habilidades sociales: Toma de decisiones.
-
Sesión
10: Entrenamiento en inoculación al estrés
Adaptado de lam Flores (2017) – Efecto del
programa cognitivo-conductual para disminuir el estrés y mantener el control
metabólico en pacientes diabéticos tipo II (p. 45):
Asimismo, la conclusión de la
investigación fue la siguiente: la efectividad del programa cognitivo
conductual propuesto por la hipótesis se obtuvo que en el grupo experimental
después de aplicarlo disminuyó los niveles de estrés y mantuvo el control
metabólico satisfactorio en los pacientes diabético tipo II, lo que significa
que hubo un efecto después de la aplicación del programa en el grupo
experimental. Estos resultados obtenidos son coincidentes con otros estudios
que han evaluado la efectividad de intervenciones de corte cognitivo-conductual
para mejorar el control metabólico en pacientes con diabetes tipo II (Amsberg
et. al. 2009, Pibernik-Okanovic, et al. 2004, Del Castillo, 2005, Martínez, 2009,
López, 2010). Al respecto, Hollon y Beck (1994), Smith, Glass, Miller (1980) y
Emmelkamp (1994) señalan que varias evidencias muestran que las terapias
conductuales y las cognoscitivo-conductuales son efectivas. (p. 55).
¿Hacia dónde va la
medicina Conductual?
Para Raiff & Col (2020), el
avance de la información tecnológica continuará y representa nuevas
oportunidades para investigación clínica, lo que se debe buscar es integrar la
terapia conductual con las nuevas propuestas para el tratamiento de la diabetes
(Páncreas artificial, sensor para control de la glucosa y medicamentos) (p. 7).
Otra reflexión que comenta es que el
análisis conductual permite identificar e intervenir la conducta asociada a la
pre-diabetes y establecer el análisis funcional para observar las conductas de
riesgo. Asimismo, se debe desarrollar protocolos para recomendar la efectividad
empírica de las intervenciones conductuales (p. 8).
Asimismo, el analista de conducta
debe entrenarse y colaborar en las áreas de endocrinología, nutrición y
asistencia médica primaria. Se debe entrenar y colaborar con instaurar dietas, obtener
adherencia a la medicación. Asimismo, también puede colaborar con el trabajo
preventivo en las escuelas con los profesores y administradores (Donaldson,
Matter & Wikow 2018), también trabajar en los centros de rehabilitación (p.
8).
Por último, manifiesta que se debe
seguir conduciendo la investigación en estas áreas y publicar sobre la
diabetes. Pone como ejemplo las siguientes revistas (Preventive Medice,
Diabetes Care, Journal Of The American Medical Association, Society for
Behavior Medicine, American Diabetes Association) (p. 8).
¿Cuáles son las barreras
que tiene la medicina conductual?
Raiff & Col (2020) comentan que
una de las barreras más importantes es que aún hay resistencia por parte de
algunos profesionales médicos y familiares. Ellos critican el proceso de
reforzamiento para la conducta saludable. Ellos creen que el análisis
conductual solamente se aplica a individuos con autismo y resuelve los
comportamientos “robóticos”. Sin embargo, lo positivo es que el análisis
conductual tiene una historia de respuesta a estas críticas con evidencia y
trabaja colaborando con otras disciplinas para romper estas barreras (p. 9).
Conclusiones
Se ha expuesto a manera de
introducción la importancia de la medicina conductual en los campos
profesionales para aportar al control de las enfermedades crónicas. En este
caso, de la diabetes Tipo II. Asimismo, se expande dicho campo interdisciplinario
a otros más específicos como: Cardiología conductual (procesos conductuales
influenciados en el control de la HTA), en las áreas de pediatría, oncológica (se
ha realizado estudios de activación conductual), Diabetes, tabaquismo, conducta
sexual, dolor crónico, obesidad, etc. La evidencia demuestra que las
modalidades conductuales siguen aportando a la prevención de factores de
riesgo, control de enfermedades metabólicas y promoción de la salud para una
comunidad. La reflexión que queremos dirigir es la siguiente; Si existe
evidencia de que los procesos conductuales son eficaces en el tratamiento
interdisciplinario. ¿Por qué son ignorados? ¿Por qué no existe una formación en
medicina conductual como tal? Una posible respuesta es que la psicología en el
Perú aún se encuentra en una etapa de re-construcción, prueba de eso es el
impacto de las terapias contextuales que retoman conceptos del análisis
conductual, así también esperamos a mediano plazo cumplir dos objetivos
importantes: a) generar confiabilidad en los procesos de medicina conductual a
nivel de Perú b) Generar una institución que sirva no solamente como difusión
sino formación de la medicina conductual para aportar académicamente (tal es el
caso de la Medicina Conductual en la UNAM & La sociedad de medicina
conductual en U.S.A).
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