¿Qué es la psicoterapia con base científica? Sobre la discusión de las pautas para la investigación en psicoterapia. II parte.

Material original: Buchkremer, G., & Klingberg, S. (2001). Was ist wissenschaftlich fundierte Psychotherapie Der Nervenarzt, 72(1), 20–30. doi10.1007s001150050708

Traducido por: Darwin Gutierrez Guevara.

Reconocimiento científico

 I parte. Fundamentación científica: http://liceocontextual.blogspot.com/2023/03/que-es-la-psicoterapia-con-base.html

II parte. Reconocimiento científico.

La cuestión del reconocimiento científico es fundamentalmente diferente de la cuestión del fundamento científico. El reconocimiento es una cuestión de uno u otro en el sentido de hacer un balance de la evidencia científica disponible para decidir qué procedimiento psicoterapéutico puede considerarse científicamente reconocido, se creó un consejo científico asesor con motivo de la entrada en vigor de la Ley del Psicoterapeuta. en 1999, compuesto por igual número de psicólogos y médicos. Este panel de expertos tuvo como objetivo hacer declaraciones sobre el reconocimiento científico de los procedimientos psicoterapéuticos en gran medida independientemente de los grupos de interés.

 

A continuación, se realiza una búsqueda de criterios o pautas que permitan dar respuesta a la pregunta: ¿Qué psicoterapia de base científica puede considerarse "científicamente reconocida"? ¿Qué criterios, qué enfoques metodológicos son adecuados para reconocer o determinar la eficacia de un método de psicoterapia?

 

"Psicoterapia basada en la evidencia"

 

En Gran Bretaña y más allá, el trabajo de Roth y Fonagy [38] ha atraído mucha atención. Esta es una revisión de la literatura, principalmente sobre las siguientes preguntas:

 ◗ ¿Qué intervenciones psicoterapéuticas han demostrado su beneficio para qué grupo de pacientes?

 ◗ ¿Existe alguna evidencia de investigación que pueda ayudar a los pagadores de atención médica a tomar decisiones sobre las terapias apropiadas?

 

El informe está desglosado por fallos. Precisamente por las declaraciones resumidas para cada área de trastorno, que en particular también incluyen las cuestiones de la práctica clínica, este trabajo ha atraído mucha atención justificada. Sin embargo, desde el punto de vista metodológico, se trata de un extenso trabajo de revisión en el que los principios de las conclusiones no son del todo transparentes y explicados. Por otro lado, las diversas preguntas e intereses de los terapeutas en ejercicio, los investigadores en psicoterapia y los proveedores de costos se abordan de manera diferenciada. En particular, también se enfatiza la necesidad del desarrollo de guías clínicas, que se basen en la investigación en psicoterapia, pero no únicamente en ella. La "psicoterapia basada en la evidencia" puede considerarse la principal preocupación del libro.

 Tabla 2. Terapias bien establecidas [7]

I. Al menos 2 estudios de diseño de grupo de control de buena calidad que demuestren eficacia en una o más de las siguientes formas: A. Superioridad a la medicación o placebo psicológico u otra terapia B. Equivalencia a tratamientos establecidos en experimentos con potencia estadística adecuada (n>30/grupo)  o II Una gran serie de experimentos de casos únicos (n>9) que demuestran la eficacia Estos experimentos deben: A. Tener un buen diseño experimental y B. comparar la intervención con otra terapia, como en I.A. Criterios adicionales para I. y II.: tercero Los experimentos deben realizarse con manuales de terapia. IV. Deben especificarse claramente las características de las poblaciones de pacientes V. Los efectos deben haber sido demostrados por al menos 2 investigadores o equipos de investigación diferentes

 

"Psicoterapia en Transición"

 En Grawe et al., en la monografía “Psicoterapia en Transición” los criterios de evaluación para la evaluación resumida de los estudios de psicoterapia [15] son ​​un enfoque para agregar conocimiento sobre la eficacia de la psicoterapia. Este trabajo ha sido ampliamente discutido, por lo tanto, el enfoque para desarrollar perfiles de calidad de los estudios de psicoterapia y presentar los efectos en 10 áreas de cambio sólo debe recordarse aquí. Luego se resumió cada escuela de terapia de acuerdo al número de mejoras significativas en relación con todas las encuestas.

 

“Enfoque de la Asociación Americana de Psicología (APA).

Este grupo de trabajo tiene sus consideraciones y criterios. La primera autoría del presidente Dianne Chambless ha sido publicada en varias ocasiones [7]. El grupo de trabajo de la APA distinguió entre “bien establecido” en oposición a “presuntamente efectiva”. Los criterios se enumeran en las tablas 2 y 3 (traducción alemán de los autores).

De acuerdo con esto, esos métodos de terapia deben considerarse científicamente reconocidos si han demostrado con éxito su superioridad sobre las condiciones de control apropiadas en varios grupos de investigación en ensayos clínicos aleatorios o en estudios de casos individuales experimentales.

 

Críticas al enfoque APA

 Se han planteado objeciones críticas a estos criterios para el reconocimiento científico: se ha argumentado que estos criterios discriminan las estrategias de investigación distintas de los estudios de eficacia. Se asumió una motivación política. La objeción de que el desarrollo de nuevos métodos de psicoterapia podría verse obstaculizado por estándares tan estrictos parece particularmente importante.

 Metodológicamente, se objetó que los criterios mencionados no eran válidos en sí mismos. Sobre todo, Garfield [13] menciona el descuido de la variación del terapeuta y del cliente en la interpretación de los resultados del estudio. Strauss y Kächele [44] enfatizan, entre otras cosas, la falta de representatividad de las muestras de estudio. Los estudios de efectividad en realidad no se tienen en cuenta. Por supuesto, el número requerido de casos de n = 30 no se aplica a todos los estudios, esto por supuesto depende de un análisis de poder estadístico que se requiera. [10] La terapia corresponde al concepto de terapia y al manual de terapia.

 Muchas objeciones críticas son de naturaleza muy fundamental y están formuladas a partir de una comprensión fundamentalmente diferente de la investigación. Los estudios controlados (ECA, ensayos clínicos aleatorizados) sobre procedimientos específicos del trastorno con terapia manualizada se cuestionan fundamentalmente, y desde esta posición se rechazó sistemáticamente todo el proyecto del grupo de trabajo de la APA [4, 19]. Algunos autores critican que un enfoque específico del trastorno en la investigación en psicoterapia es inapropiado. Sobre todo, los representantes de los métodos de psicoterapia que se centran más en las partes sanas de una persona o se centran en la personalidad básica y no en el trastorno critican el requisito de especificidad del trastorno [4]. Goldfried [14] señala acertadamente que existe una tendencia a alejarse de la investigación de "problemas" hacia "trastornos" o incluso "enfermedades" en el sentido del DSM IV/ICD 10 y de la "investigación de resultados" más abierta hacia "investigaciones clínicas" metódicas más estrictas". Un fuerte énfasis en la especificidad del método y la especificidad del trastorno podría conducir a métodos de psicoterapia inespecíficos del método y del trastorno, como los que se utilizan, p. B. Una terapia de apoyo difícilmente tiene la oportunidad de ser investigado. Sin embargo, la psicoterapia de apoyo es extremadamente importante en la práctica y también requiere una formación e investigación sistemáticas [20]. Finalmente, una objeción a la manualización de las terapias es que las terapias manualizadas no consideran suficientemente el caso individual y, por lo tanto, son inapropiadas [13].

 Sin embargo, existen numerosas ventajas de un enfoque como el del Grupo de trabajo de la APA.

 

Beneficios potenciales del enfoque APA

 A la vista de varias décadas de investigación en psicoterapia, es indiscutible que tiene sentido resumir el conocimiento disponible sobre la eficacia de los métodos psicoterapéuticos, lo cual es ciertamente útil para la disciplina en sí, pero también para su presentación externa. La disputa es más bien si los estudios disponibles ya permiten una declaración tan resumida que implica evaluaciones [13] y en qué sentido. Se examina críticamente la eficacia de un método de psicoterapia para cada trastorno mental específico. Por lo tanto, declaraciones generales como “La psicoterapia es efectiva” están obsoletas. Los criterios que conducen al reconocimiento científico se hacen explícitos, transparentes y por lo tanto vulnerables. Básicamente, este es un proceso constructivo. Los “ECA” (ensayos clínicos aleatorizados) se plantean como un requisito central, pero no el único. Se señala que los ensayos clínicos aleatorizados no responden a todas las preguntas, pero son muy importantes. En principio, la atención psicoterapéutica y la formación de los futuros psicoterapeutas debe centrarse en procedimientos científicamente reconocidos. Además, se perfilan con mayor claridad las futuras tareas de investigación en la evaluación de ofertas terapéuticas. Finalmente, criterios como los de la APA también posibilitan procesos de búsqueda de consenso que forman la base de guías clínicas en el sentido de "medicina basada en la evidencia".

 

Tabla 3. Terapias presumiblemente efectivas [7]

I. 2 experimentos muestran que la terapia versus un grupo de control en lista de espera es más efectivo  o II. Uno o más estudios cumplen los criterios I, III y IV, pero no el V (es decir, los estudios provienen de un solo grupo de investigación)  o tercero Una pequeña serie de experimentos de casos únicos (n>3), que por lo demás cumplen los criterios para terapias empíricamente validadas de II., III. y IV

 

 

El grupo de trabajo de la APA se ha dado a la tarea de tamizar los estudios disponibles para las distintas áreas del trastorno y comprobar si, en base a estos criterios, las estrategias terapéuticas pueden considerarse "bien establecidas", "probablemente efectivas" o simplemente no aún establecido. En la lista actual [5], solo se enumeran las estrategias de terapia conductual con muy pocas excepciones. Las excepciones son:

 

◗ terapia interpersonal y breve

◗ terapia dinámica de la depresión,

◗ terapia dinámica breve para la adicción a los opiáceos,

◗ terapia interpersonal para la bulimia,

◗ terapia matrimonial orientada a la introspección.

 Incluso si, según los autores, no todos los estudios han sido revisados ​​por completo, esto es, por supuesto, explosivo para cualquier discusión sobre criterios de reconocimiento científico.

 

Lineamientos para el proceso de investigación sobre procedimientos de psicoterapia

 Los criterios para la fundamentación científica y el reconocimiento científico son necesarios para acercarse al objetivo de una descripción más clara del estado actual de la investigación de un método de psicoterapia y una orientación más específica de las actividades de investigación. Los diferentes enfoques metodológicos tienen su propia importancia y pueden complementarse. Entre Kazdin y Kendall [26] redactaron un "proyecto para el progreso en la investigación del tratamiento". Las secciones o pasos de la investigación en psicoterapia ("pasos") que nombraron se enumeran en la Tabla 4. Aquí queda claro que realizar estudios clínicos es un paso importante, pero solo uno de muchos.

 

Modelo de fase de prueba de drogas

 

Un modelo alternativo es el modelo de fase de las pruebas de drogas. De manera análoga a este modelo de fases, también podrían conceptualizarse diferentes fases en la prueba de psicoterapia. La fase I en la prueba de drogas incluye estudios sobre tolerabilidad, farmacocinética y farmacología humana. En personas sanas, los fármacos se administran primero en dosis únicas y finalmente en dosis múltiples. Se realizan pruebas de nivel de plasma y se determinan las vidas medias, lo que permite lograr una descripción del efecto. La fase I suele estar precedida por un trabajo de investigación básica (por ejemplo, experimentos con animales, experimentos in vitro, etc.). En los estudios de fase II, los efectos terapéuticos y los efectos secundarios se documentan sobre la base de estudios de casos individuales, la dosis óptima se busca a través de estudios de búsqueda de dosis y los estudios de eficacia controlados con placebo se llevan a cabo en muestras más pequeñas. Finalmente, en la fase III, se prueba la eficacia con un mayor número de casos y en comparación con placebo o fármacos estándar y se determina el perfil de efecto de un fármaco. En estos estudios, también se investiga el metabolismo y se examina la interacción con otros medicamentos u otros métodos de terapia. La fase III también incluye estrategias de tratamiento a largo plazo para prevenir la recurrencia, etc. En la fase IV, se realizan pruebas para determinar si un método de tratamiento que ha demostrado ser eficaz después de las fases I-III también demuestra ser igual de eficaz en condiciones prácticas con un aumento significativo del número de casos.

 De manera análoga a estas fases de la prueba de drogas, también podrían establecerse diferentes fases de la prueba de psicoterapia. Tal propuesta ya ha sido esbozada por Müller-Oerlinghausen y Linden [30], así como por Metzler y Krause [31]. Sin embargo, la analogía tiene sus limitaciones, como se señaló anteriormente: la psicoterapia no es una droga, no puede ser “administrada” independientemente del terapeuta, ni puede ser “tomada” pasivamente por el paciente. Al igual que en la cirugía, las características y habilidades del terapeuta juegan un papel especial. Además, están las características de la interacción terapeuta-paciente, que son difíciles de captar metodológicamente.

Tabla 4. Secciones (“pasos”) de la investigación en psicoterapia [26]

– Conceptualización de la disfunción – Investigación sobre el curso de la disfunción – Conceptualización del tratamiento – Especificación del tratamiento – Pruebas del resultado de la terapia (todos los tipos de estudios, ver arriba) – Investigación del proceso de terapia – Pruebas de condiciones de contorno y variables moderadoras

 

Fases de la evaluación de la psicoterapia

 A pesar de estas limitaciones, puede ser útil en términos de estrategia de investigación conceptualizar también la evaluación de la psicoterapia en cuatro fases. La Tabla 5 muestra una propuesta correspondiente.

 

Fase I

En los estudios de fase I, los conceptos de psicoterapia se desarrollan y evalúan con respecto a la experiencia clínica (p. ej., literatura histórica), plausibilidad (p. ej., de acuerdo con las teorías psicodinámicas o teorías del aprendizaje, etc.) y en conexión con estudios epidemiológicos o descriptivos del curso sobre el trastorno respectivo como en relación con las necesidades de los explicados a los pacientes.

 

La Fase I también incluye investigaciones sobre la tolerabilidad de un método de psicoterapia. La aceptación de la psicoterapia por parte de pacientes y terapeutas también debe examinarse aquí. Por ejemplo, durante mucho tiempo, el principal obstáculo para el tratamiento de exposición de los trastornos de ansiedad fue la opinión de los terapeutas de que la exposición forzada a los estímulos no es razonable para los pacientes.

 

La Fase I también incluye estudios para examinar si un trastorno específico puede identificarse y tratarse mediante una teoría psicoterapéutica específica. Así surge la cuestión de si las teorías del aprendizaje pueden conceptualizar adecuadamente un determinado trastorno mental. Los posibles efectos y efectos secundarios indeseables se describen mediante casuísticas e informes de experiencia clínica. Para posibilitar la evaluación de un método de psicoterapia, se realiza una manualización del procedimiento terapéutico.

Tabla 5. Fases de evaluación de psicoterapia

Fase	Énfasis principal	Tipo de estudios
Fase I	Desarrollo de conceptos	Explicación de supuestos teóricos Casuística Desarrollo manual
Fase II	Estudios no controlados	Estudios de casos individuales que describen el curso. Análisis pre-post Estudios abiertos Estudios de viabilidad Estudios de resultados de procesos
Fase III	Estudios controlados	Estudios de eficacia/ECA Estudios de casos experimentales Estudios de efectividad aleatorizados
Fase IV	Estudios de aplicación en condiciones de rutina	Estudios de efectividad no aleatorizados Criterios de inclusión ampliados Condiciones cada vez más naturalistas Observaciones de aplicación

 

Fase II

 En la fase II, se realizan estudios sistemáticos en pacientes. El concepto de terapia diseñado se aplica a pacientes muy específicos con criterios de inclusión estrechamente definidos y se gana experiencia. En estudios de casos individuales metodológicamente complejos, análisis de series temporales, análisis previos y posteriores, estudios con grupos de comparación emparejados y en estudios abiertos, los efectos y la eficacia, así como los efectos secundarios, registrados como Dependencia, riesgo de suicidio, índices de divorcio, etc.

 

Etapa III

 

En la fase III, la eficacia de la psicoterapia debe ser confirmada mediante estudios de eficacia (ensayo clínico extendido). Esto debe hacerse a través de estudios de intervención prospectivos, aleatorizados y controlados en un grupo objetivo claramente definido con análisis de potencia, análisis de abandonos, control del efecto de selección, evaluaciones por intención de tratar e investigaciones de seguimiento a mediano plazo. Si es posible, también debe llevarse a cabo una investigación de proceso-resultado para registrar los factores que influyen.

 La investigación sobre la eficacia de la psicoterapia puede y debe basarse en la discusión metodológica de la evaluación de la terapia, que puede reivindicar el estatus de una disciplina científica por derecho propio y/o requisitos técnicos para el registro de productos farmacéuticos para uso humano", como criterios de "buena práctica" diferenciados. [ 23] Los principios metódico-estadísticos se formulan como “principios estadísticos para ensayos clínicos” [24]. La discusión sobre las pautas para la investigación en psicoterapia puede y debe comenzar en este punto, entre otras cosas, y hacer útil el intenso trabajo preparatorio en este campo. Estos criterios, que sirven principalmente para proteger a los pacientes participantes, también representan criterios de calidad para los estudios y una apropiada garantía de evaluación; que en principio también debe adaptarse para el área de estudios de psicoterapia. La discusión sobre qué criterios son también aplicables a los estudios de psicoterapia y cuáles no, debe llevarse a cabo en el futuro. Así como la elección de criterios de destino adecuados y la cuestión del cegamiento de la condición de la terapia al evaluar el efecto de la terapia.

 

La eficacia de un método de psicoterapia también puede demostrarse mediante estudios experimentales de casos únicos. [18] El principal problema aquí es que la variabilidad entre pacientes no está bien representada. La selección de los pacientes examinados es crucial. Por otro lado, el curso de la terapia y la variabilidad en pacientes individuales pueden mostrarse mucho más adecuadamente aquí que en estudios de comparación de grupos grandes, incluso con repeticiones de medición frecuentes. Una pregunta particularmente importante que es adecuada para estudios de casos individuales es si la implementación de una intervención provoca cambios en el paciente en comparación con la condición inicial (diseños ABA). Las comparaciones de terapia aleatorias también son posibles si una de las 2 alternativas de terapia se lleva a cabo aleatoriamente después de la línea de base y se compara en varias fases individuales o varios pacientes (ABA vs. ACA). Una gran ventaja de los estudios de casos únicos es que se acercan mucho a la práctica clínica y representan una especie de sistematización de los procedimientos que ocurren en el tratamiento de rutina de todos modos (¿ha habido algún cambio desde la medida X? ¿Se debe terminar X y llevar a cabo Y o Z?). La publicación de estudios de casos individuales en revistas especializadas todavía está subrepresentada [37]. Por lo tanto, este tipo de estudio debería recibir más atención. Sin embargo, los requisitos, fortalezas y debilidades deben discutirse más intensamente, especialmente cuando se piensa en el peso potencialmente alto en los criterios de la APA (n>9 experimentos individuales con un efecto positivo). Estudios clínicos aleatorizados con alta validez externa en el sentido de Los "grandes ensayos pragmáticos" [21] podrían entenderse mejor como estudios de fase IIIb. Por un lado, permiten contrastar hipótesis confirmatorias con alta validez interna y por lo tanto pueden ser adscritos a la fase III, pero por otro lado, también van más allá debido a su alta validez externa.

 Los estudios de fase III son decisivos para la cuestión del reconocimiento científico, que debe depender de la existencia de una prueba de eficacia satisfactoria.

 

Etapa IV

 En la fase IV, los métodos de psicoterapia se examinan después de su reconocimiento científico a través de los llamados estudios de eficacia. Los criterios de inclusión deben ampliarse y deben elegirse condiciones cada vez más naturalistas. Los estudios sobre el cumplimiento de pacientes y terapeutas también pertenecen a la fase IV. Los análisis de costo-beneficio pueden permitir que diferentes métodos de psicoterapia con la misma efectividad sean ponderados en la práctica asistencial y permitir que los criterios para una indicación diferencial incluyan, además de una atención de psicoterapia prospectiva y aleatoria. estudios, pueden ser útiles para examinar la eficacia de la psicoterapia en la atención diaria.

 

La investigación debe estar enfocada y coordinada

 

Los desarrollos en la terapia cognitiva para delirios y alucinaciones que han tenido lugar en el Reino Unido durante esta década son un buen ejemplo de un programa de investigación enfocado y sistemático (Tabla 5). Los conceptos, manuales y consideraciones teóricas se presentaron en publicaciones de libros [11, 27]. Luego hubo publicaciones sobre estudios sistemáticos pero aún no controlados [8, 9, 12]. Recientemente se han publicado estudios clínicos controlados [29, 45] y se están planificando estudios de aplicación y efectividad. En el futuro, surgirá la cuestión de la política de investigación sobre cómo se pueden concentrar y coordinar los esfuerzos de investigación de esta manera.

 

Las siguientes preguntas siguen sin respuesta:

 ◗ ¿Debería recomendarse prescindir de estudios de eficacia mientras no se disponga de estudios de eficacia?

◗ ¿Deberían financiarse los estudios de eficacia solo cuando ya se dispone de estudios no controlados?

◗ ¿Es posible saltarse una fase?

◗ ¿Bajo qué condiciones?

 

Estas preguntas solo pueden aclararse dentro de la ciencia. Desde el punto de vista de la economía de la salud, pero también debido a la "protección del consumidor", tiene sentido exigir, en analogía con las pruebas de farmacoterapia, que un procedimiento solo puede aprobarse después de estudios de fase III exitosos.

 

Conclusión

 Finalmente, cabe señalar una vez más la distinción entre fundamento científico y reconocimiento científico. La base científica es un proceso continuo de validación de conceptos y teorías de la terapia. Esto incluye la comprobación de la eficacia, pero también muchos otros aspectos, en particular el modo de acción de la terapia. Los criterios de evaluación son exclusivamente científicos. Sería útil si la base científica de los procedimientos de psicoterapia pudiera sistematizarse para trastornos específicos y planificarse mejor en términos de estrategia de investigación. Con este fin, podría ser útil un modelo por fases de desarrollo y revisión de la psicoterapia como el que hemos propuesto.

 El reconocimiento científico de los procedimientos de psicoterapia como procedimientos de curación incluye una dimensión político-sanitaria, siendo aquí la eficacia probada la dimensión más importante, que debe ser analizada de manera diferenciada. Pero el resumen del estado del conocimiento bajo el concepto de efectividad también es esencial para la seguridad en sí mismas de las ciencias involucradas, ya que una teoría terapéutica válida es difícilmente imaginable sin una verificación exitosa de la efectividad. En este sentido, los estudios de fase III son esenciales e indispensables para el reconocimiento científico. Sin embargo, deben basarse en investigaciones científicas previas y debe recordarse que aún no se ha demostrado la eficacia con el uso rutinario.

 

  Referencias (en su idioma original)

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