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domingo, 23 de mayo de 2021

La Medicina Conductual: ¿Cómo puede aportar al tratamiento interdisciplinario en la Diabetes Tipo II?


Psi. Gian Del Río Díaz

Miembro de Liceo Contextual


En el presente artículo se hará mención de la importancia teórica, metodológica y de intervención acerca de la Medicina Conductual para aportar al tratamiento interdisciplinario de la Diabetes Tipo II. Por lo tanto, se dividirá dicho artículo en 5 Partes: A) Definición, características y estado actual de la Diabetes Mellitus b) Una definición y principios de la Medicina Conductual C) La fase de Evaluación que puede aportar la MD en el manejo de las conductas instrumentales D) Tratamiento en el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 E) ¿Hacia dónde apunta la Medicina Conductual? y el por qué no tiene el impacto mediático.

La definición de la Diabetes Mellitus

Para Gonzales Iglesias (2014) La diabetes Mellitus Tipo 2 es una enfermedad crónica que se deriva del déficit progresivo de secreción de insulina sobre la base de una insulinoresistencia (pag 1). Asimismo, se propone una clasificación para el diagnóstico médico de la Diabetes Mellitus Tipo 2:

Tabla 1:

Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Tipo II

Hemoglobina Glicocilada > 6.5 %

Glucemia Plasmática en ayunas > 126 mg/dl

Glucemia Plasmática a las dos horas después de la tolerancia oral o a la glucosa (Con 75 g de glucosa) > 200 mg/dl

Glucemia Plasmática > 200 mgl/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia

El test debe realizarse en un laboratorio que use el método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)*

El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas antes del examen.

Una cifra diagnóstica de diabetes Mellitus con cualquiera de los test ) Salvo si hay síntomas de hiperglucemia o hiperglucemia severa) ha de confirmarse mediante una segunda determinación preferentemente con el mismo test.

Adaptado de; Iglesias Gonzales Rosario & Col (2014) – Resumen de las recomendaciones de la “American Diabetes Association” (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes Mellitus (Pag 3)

Para Reyes.J & Urquizo Guillermo ( 2008) El adecuado control glucémico reduce los eventos cardiovasculares, nefróticos y neuropáticos y reduce las amputaciones. Muchas personas al momento del diagnóstico de la enfermedad han transcurrido con hiperglucemias por cinco a diez años atrás y un número significativo ya presenta evidencia de complicaciones micro y macro-vasculares (Pag 55). Por tal motivo, el mejor indicador de control de la Diabetes Mellitus es el examen de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), su objetivo debe ser menor al 6.5%. Dicho análisis refleja la historia glucémica de los 120 días anteriores, duración de la vida de estas células. En particular, la HbA1c refleja de una forma bastante exacta la glucemia en los 2-3 meses anteriores al análisis. Se destaca un importante estudio llamado UKPDS (Estudio Prospectivo sobre Diabetes Del Reino Unido), llevado a cabo en pacientes con diabetes tipo 2, seguidos durante más de 10 años. La conclusión más importante de este es demostrar que lograr mantener un estricto control de la glucemia con varias alternativas medicamentosas, fijando como meta mantener un nivel de HbA1C en promedio (7%) reduce significativamente (50%) en posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes, tales como afecciones en los ojos, riñones y en los nervios (Pag 56)

Para Campuzano German & Latorre Sierra (2010) se resume los resultados del UKPDS en lo siguiente (pag 219):

Tabla 2


Tomado de: Campuzano German & La torre Sierra (2010)- La HbA1c en el diagnóstico y manejo de la diabetes (pag 219)

Asímismo, los factores de riesgo de la Diabetes Mellitus son:

 

Tabla 3

Nivel

Caracterizado

Factores

 

 

 

 

 

 

Genetico

Anomalías cromosómicas de nueva aparición o heredadas

Alteraciones en ADN transmitidas por herencia

Síndrome de Down

 

Síndrome de Turner

 

Alteraciones en ADN transmitidas por herencia

Resistencia a la insulina tipo A

Diabetes lipoatrófica

Porfiria

Ataxia de Friedreich

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Biológico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Condiciones del organismo que hacen posible la aparición de esta enfermedad

 

 

 

 

 

 

Hipertensión arterial

Sobrepeso

Obesidad

Pancreatitis

Trauma/pancreatectomía

Neoplasia

Fibrosis quística

Hemocromatosis

Pancreatopatía fibrocalculosa Acromegalia

Síndrome de Cushing

Hipertiroidismo

Glucagonoma

Feocromocitoma

Somatostatinoma

Aldosteronoma

 

Virus que pueden comprometer la función del páncreas

Rubéola congénita

 

 

 

 

Ambiental

Citomegalovirus

 

 

 

Medicamentos que pueden comprometer la función del páncreas

 

Vacor, Pentamidina, Ácido nicotínico, Glucocorticoides, Hormona tiroidea, Diazóxido, Agonistas betaadrenérgicos, Tiazidas, Difenilhidantoína, IFN-alfa & Estatinas

 

 

 

Comportamental

 

Estilos de vida que ha llevado el individuo durante su vida

Hábitos comportamentales

Tipo de alimentación

Cantidad de alimentos

Consumo de tabaco

Nivel de actividad

 

Tomado de: Muñoz Arellano & Col (2020) – Reducción de Estrés en pacientes con Diabetes Mellitus (pag 16).

Como podemos observar dentro de los factores de riesgo se encuentra la variable comportamental. Esta esfera es la que estudia de manera interdisciplinaria la medicina conductual y cómo a partir de los cambios conductuales aporta al manejo de la HbA1c. Sin embargo, se señalara en primera instancia, cuál es el estado actual de la Diabetes Mellitus dentro del contexto peruano y cuáles son las proyecciones de dicha enfermedad en el Perú.

El Minsa (2000) hizo una proyección de la Diabetes Mellitus para el periodo 2000-2025. Se estima un crecimiento de un 40% de la enfermedad para el año 2025 (p. 54). Por otro lado, Revilla (2019) calculó en el año 2019 un ingreso de 28.433 sumando las instituciones, tales como: MINSA, ESSALUD, FFAA/ PNP & Privado. Con un 96% de casos diagnosticado como Diabetes Tipo II (p. 24). Asimismo, de esta muestra, solamente el 35% de los pacientes logro tener una HbA1c menor al 7%, lo que manifiesta el poco control glicémico dentro de la salud pública antes de la pandemia del Covid-19.

En la Guia Técnica del Minsa (2016), se expone un flujograma donde se incluye la modificación de estilo de vida (p. 42). ¿No es acaso el campo de la medicina conductual el de intervenir y mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes que no han logrado su objetivo terapéutico? El cual, es tener un HbA1c menor al 7% y así evitar las complicaciones de la enfermedad.

Bajo esta interrogante y lo expuesto. Se dará a exponer qué es la medicina conductual y cómo puede contribuir al manejo interdisciplinario de la Diabetes Mellitus Tipo II.

¿Qué es la medicina Conductual?

Shirmer Julie & Montegut Alain (2009) define a la medicina conductual como una interdisciplina que abarca desarrollos conductuales, psicosociales y biomédicos, los cuales dan técnicas relevantes para entender la salud y la enfermedad. También la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, diagnóstico, el tratamiento y rehabilitación. Los profesionales de la medicina del comportamiento incluyen; Médicos, trabajadores sociales, enfermeras, parteras y trabajadores comunitarios de la salud que trabajan con poblaciones vulnerables (p. 29).

Asimismo, la medicina conductual es una intersección de la práctica de tres modelos: El biomédico, el de medicina tradicional  y el modelo de la salud pública y. El modelo médico examina los determinantes biológicos de la salud. Sus tratamientos incluyen; Cirugía, dieta y medicamentos. El modelo de la medicina tradicional tiene un enfoque individual con explicaciones para la mala salud que están arraigadas de una determinada sociedad o grupo. El modelo de salud pública se centra en los aspectos sociales, económicos y causas ambientales de la mala salud. Trabaja para involucrar a las comunidades en abordar los problemas del sistema que tienen un impacto en la salud (p. 30)

En la siguiente gráfica, se plantea la intersección de la medicina conductual dentro de las áreas mencionadas.

Tomado de: Shirmer Julie & Montegut Alain (2009) – Behavioral Medicine In Primary Care; A global perspective (pag 31)

En ese sentido, los “desarrollos conductuales” son el aporte del psicólogo de salud especializado en medicina conductual. Como manifiesta Reynoso Erazo & Seligson (2005); A la medicina conductual se le considera un área derivada de la terapia conductual (ya que utiliza sus métodos de evaluación y técnicas de ésta). En el campo de trabajo del psicólogo, implica la interacción multidisciplinaria (por ejemplo, con la medicina, la sociología médica, antropología cultural, la psiquiatría, la enfermería, trabajo social y ciencias biológicas). La medicina conductual que inicialmente se enfocaba en el tratamiento de pacientes ha extendido actualmente la investigación sobre prevención y mantenimiento de la salud, ya que la prevención de la enfermedad a través de cambios conductuales y medioambientales se percibe como uno de los más prominentes medios de controlar algunas enfermedades crónicas que aquejan a nuestra sociedad (pag 30)

 

Por lo tanto, el psicólogo conductual aporta en base a los principios de aprendizaje y su aplicación. Como indica Rachilm & Col (2018), comprender la complejidad del reforzamiento y la extinción es fundamental para la medicina conductual y la gestión sanitaria. Si un comportamiento deseable es no reforzado, eventualmente disminuirá. No se lograría el mantenimiento de conductas saludables, haciendo que los comportamientos persistan de alguna manera en la ausencia del reforzamiento. Si es insuficiente el reforzador para la conducta saludable en el entorno de un individuo, entonces es poco probable que participe en dichas conductas. Cualquier intento de “arreglar” al individuo puede resultar infructuoso. En un meta-análisis de los programas de auto-cuidado de la diabetes, el único predictor de un mejor control de azúcar en sangre fue el período de tiempo durante el cual el contacto fue mantenido (Norris, Lau, et,al,2002) También se demostró la reducción de la depresión y mejoría en la calidad de vida (Forsman, Nordmyr & Wahlbeck 2011). Se ha informado resultados similares en estudios sobre la pérdida de peso (Wadde, west, et al 2009; Wing & Hill, 2001; Wing, Tate, et al 2006). Por lo tanto, la conducta es mantenida por un largo número y diferente de reforzadores que van acorde al problema. La relación con la consecuencia es lo que mantiene las conductas a un modelo de creación de la conducta saludable y que se resista a la extinción. (pag 247)

 

Esto significa que es la conducta individual, la cual el psicólogo puede aportar el cambio y dirigirla hacia hábitos saludables. La conducta operante constituye para Skinner conducta espontánea, como él lo describe, conducta emitida, es decir, que “surge” ( metafóricamente) del organismo en tanto actúa…la relación del organismo con el ambiente, desde esta perspectiva es de afectación recíproca e indisoluble, de modo que el organismo es afectado o (causado) por el ambiente en el mismo grado en que su conducta afecta( o “causa”) los cambios en el ambiente (p. 13).

 

A consecuencia de dicha definición el psicólogo de la salud puede asumir que el modelo operante sustenta su intervención en base a los siguientes postulados: Ribes (2008, pp. 69-70):

 

a)    El comportamiento modula los efectos biológicos de las circunstancias ambientales, afectando el nivel de inmunocompetencia del individuo

b)    El comportamiento constituye el medio de contacto directo e indirecto con agentes patógenos y nocivos, ya sea mediante el contagio entre personas, la infección por vía objetos y alimentos, a través de accidentes o por exposición a condiciones patógenas que no son necesariamente perceptibles de manera directa

c)    El comportamiento produce cambios graduales en el estado del organismo vía la ingesta de alimentos, el consumo de alcohol, inhalantes y tóxicos diversos y otras acciones como puede ser el ejercicio sofisticado, etcétera.

d)    El comportamiento es instrumental para detectar y atender oportunamente el surgimiento de condiciones patógenas en el organismo mediante la identificación correcta de los indicadores pertinentes y acudiendo con oportunidad a los servicios de asistencia y terapia biomédicos.

e)    El comportamiento potencia toda acción terapéutica, en la medida en que la cooperación con el tratamiento, la adherencia a las acciones terapéuticas recomendadas y la participación activa en los procesos de rehabilitación, son esenciales para el éxito de las intervenciones biomédicas.

 

A consecuencia de estas premisas, podemos asumir que en esta interdisciplina existe la siguiente secuencia contingencial de la conducta en salud a través de la modificaciones conductuales. Un ejemplo es el que propone Montgomery. W (2014) sobre la conducta de prevención sexual (p. 73).

 

Tabla 4: Secuencia de conducta de Prevención sexual

 

Antecedente

Conducta

Consecuencias

Valores acerca del sexo

Conseguir preservativos

Satisfacción Personal

Mensajes Mediáticos sobre la prevención sexual

Unos preservativos en el momento adecuado

Autoelogio

Anticipación de efectos negativos mediante sensibilización

Proponerle usarlo a la pareja

Satisfacción de la pareja

Destreza en solución de problemas

Negociar negativas

Evitación de situaciones futuras incomodas
(embarazo, aborto, contagio, etc)

Contextos accesibles a la adquirió de preservativos

Abstenerse

 

Concluimos que el esquema presentando representa el “análisis funcional” de una conducta de prevención sexual, además puede ser usado este esquema para el diagnóstico conductual en la diabetes tipo II.

 

La fase de evaluación:

 

En esta fase, el especialista en medicina conductual consta de elementos cuantitativos y cualitativos para establecer un diagnóstico funcional del paciente. En ese sentido para Muñoz Arellano & Col (2020) existen fases de la evaluación, las cuales son (p. 44):

Adaptado de “On The changing nature of behavioral assessment” Por B.A Barrios, 1998. En. A.S.Bellac y M. Hersen (Ed), Behavioral Assessment; A practical hanbook, pp. 3-41.

 

Por lo tanto La evaluación tiene tres objetivos principales: 1) describir la conducta problema y seleccionar conductas objetivo; 2) diseñar un programa de intervención; y 3) evaluar los resultados del tratamiento. (p. 43) Asimismo, para Erazo Reynoso (2005), se puede usar: La entrevista, los inventarios, el auto-registro, la lista de chequeo, el autorreporte, la observación directa, medidas psicofisiológicas, el expediente médico y el análisis funcional (p.71). En el presente documento, solamente haremos hincapié en la entrevista conductual y en el análisis funcional de la conducta.

 

La entrevista conductual  

 

Según Álvarez Roció & Col (2011), la entrevista desde el modelo conductual se usa para comprender qué aspectos metodológicos nos preocupan de la recolección de datos. La aproximación conductual en psicología está basada en que la conducta es aprendida,  por lo tanto la evaluación se enfoca en el cómo la gente se comporta en situaciones particulares. En la entrevista supone procesos observables e indirectamente a pensamientos y sentimientos (p. 52).

Por lo tanto en la interacción con el paciente, el terapeuta coadyuva en la identificación de la conducta problema, valiéndose de la conducta verbal para comunicarse; aunando a ello, la observación de las conductas presentadas por el paciente durante la entrevista se tornan de gran importancia para el establecimiento del problema.

Existen cuatro etapas de la entrevista conductual:

 

·         En la entrevista inicial el especialista en medicina conductual debe ofrecer información respecto de su problema, debe registrar las respuestas del paciente, además de las observaciones respecto de su aspecto físico general, su orientación, espacio y persona, el repertorio verbal del sujeto, la coherencia de las respuestas ante el interrogatorio, la latencia de las respuestas, la existencia de movimientos, la búsqueda de movimientos anormales o estereotipados, tics, etc. Una herramienta auxiliar en esta parte de la entrevista puede ser una lista de chequeo.

·         Es importante escuchar en propios términos del paciente cuál es su queja principal y cómo se ha desarrollado el problema, es decir, la historia. La información recae en la precisión de síntomas actual, determinando los factores que influyen para provocarla y mantenerla. Es decir, debe identificarse la contingencia y efectuarse un análisis funcional de la conducta.

·         También es importante el análisis topográfico, consiste en identificar las manifestaciones y conductas que presenta una persona en los tres sistemas de respuestas, así como precisar los parámetros de las mismas por medio de la frecuencia, duración, intensidad, latencia y tiempo entre respuestas.

 

 

 A partir de la segunda etapa de la entrevista conductual se puede usar el método llamado: Análisis funcional de la conducta. Skinner (1953) indica como “la variable dependiente”, al efecto del que vamos averiguar la causa. Y las “Variables independientes” -las causas de la conducta- son las condiciones externas de las que la conducta en función. Las relaciones entre ambas-son “relaciones causa-efecto” de la conducta (p. 65).

 

Como se ha mencionado; se necesita el análisis topográfico o el registro de respuestas y las propiedades que menciona. Alvarez Rocio & Col (2011);

 

·         Frecuencia; número de ocurrencias de una determinada respuesta.

·         Duración; es el tiempo que dura un suceso determinado de manera más precisa.

·         Latencia; es el tiempo transcurrido entre la presentación del estímulo y el inicio de la respuesta

·         Tiempo entre respuestas; Se refiere al tiempo transcurrido entre la terminación de una respuesta y el comienzo de la siguiente.

·         Intensidad: es la magnitud de los cambios experimentados o bien, la fuerza con que se emite una respuesta.

 

Con todos estos elementos, el psicólogo especialista en medicina conductual puede esquematizar el caso.

 

Resumiendo, para Bravo Maria & Mora Mayra (2011):

 

Evaluación Conductual

Entrevista conductual

Análisis descriptivo

Análisis funcional

Formulación de caso

Diagnóstico funcional

 

Programa de intervención

En esta oportunidad, daremos un ejemplo de objetivos y tratamiento terapéutico basándonos en la terapia cognitiva conductual para el tratamiento de pacientes diabéticos Tipo II.

En lam Flores (2017), se plantea un programa cognitivo-conductual para el control del estrés y metabólicos en pacientes diabéticos tipo II.

·         Objetivo general; Control metabólico y disminución del Estrés

·         Objetivos específicos:

-          Disminuir los niveles de estrés en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La caleta de Chimbote, 2017

-          Mantener el control metabólico satisfactorio en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La caleta de Chimbote, 2017.

-          Disminuir la tensión, irritabilidad y la fatiga en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La caleta de Chimbote, 2017

-          Aumentar el grado de aceptación social de los conflictos en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La caleta de Chimbote, 2017

-          Aumentar la energía y diversión en los pacientes diabéticos tipo II del hospital La caleta de Chimbote, 2017

 

 

·         Contenidos:

 

-          Sesión 01: Psicoeducación en diabetes, comportamiento metabólico y estrés.

-          Sesión 02: Desensibilización Sistemática (Relajación I parte).

-          Sesión 03: Desensibilización Sistemática (Relajación II parte).

-          Sesión 04: Desensibilización Sistemática Imaginaria (Relajación III parte).

-          Sesión 05: Entrenamiento en la técnica Reestructuración Cognitiva.

-          Sesión 06: Reestructuración Cognitiva y Dialogo Socrático.

-          Sesión 07: Detención del pensamiento y autocontrol.

-          Sesión 08: Comunicación asertiva y Resolución de problemas.

-          Sesión 09: Habilidades sociales: Toma de decisiones.

-          Sesión 10: Entrenamiento en inoculación al estrés

 

Adaptado de lam Flores (2017) – Efecto del programa cognitivo-conductual para disminuir el estrés y mantener el control metabólico en pacientes diabéticos tipo II (p. 45):

 

Asimismo, la conclusión de la investigación fue la siguiente: la efectividad del programa cognitivo conductual propuesto por la hipótesis se obtuvo que en el grupo experimental después de aplicarlo disminuyó los niveles de estrés y mantuvo el control metabólico satisfactorio en los pacientes diabético tipo II, lo que significa que hubo un efecto después de la aplicación del programa en el grupo experimental. Estos resultados obtenidos son coincidentes con otros estudios que han evaluado la efectividad de intervenciones de corte cognitivo-conductual para mejorar el control metabólico en pacientes con diabetes tipo II (Amsberg et. al. 2009, Pibernik-Okanovic, et al. 2004, Del Castillo, 2005, Martínez, 2009, López, 2010). Al respecto, Hollon y Beck (1994), Smith, Glass, Miller (1980) y Emmelkamp (1994) señalan que varias evidencias muestran que las terapias conductuales y las cognoscitivo-conductuales son efectivas. (p. 55).

 

¿Hacia dónde va la medicina Conductual?

 

Para Raiff & Col (2020), el avance de la información tecnológica continuará y representa nuevas oportunidades para investigación clínica, lo que se debe buscar es integrar la terapia conductual con las nuevas propuestas para el tratamiento de la diabetes (Páncreas artificial, sensor para control de la glucosa y medicamentos) (p. 7).

 

Otra reflexión que comenta es que el análisis conductual permite identificar e intervenir la conducta asociada a la pre-diabetes y establecer el análisis funcional para observar las conductas de riesgo. Asimismo, se debe desarrollar protocolos para recomendar la efectividad empírica de las intervenciones conductuales (p. 8).

 

Asimismo, el analista de conducta debe entrenarse y colaborar en las áreas de endocrinología, nutrición y asistencia médica primaria. Se debe entrenar y colaborar con instaurar dietas, obtener adherencia a la medicación. Asimismo, también puede colaborar con el trabajo preventivo en las escuelas con los profesores y administradores (Donaldson, Matter & Wikow 2018), también trabajar en los centros de rehabilitación (p. 8).

 

Por último, manifiesta que se debe seguir conduciendo la investigación en estas áreas y publicar sobre la diabetes. Pone como ejemplo las siguientes revistas (Preventive Medice, Diabetes Care, Journal Of The American Medical Association, Society for Behavior Medicine, American Diabetes Association) (p. 8).

 

¿Cuáles son las barreras que tiene la medicina conductual?

Raiff & Col (2020) comentan que una de las barreras más importantes es que aún hay resistencia por parte de algunos profesionales médicos y familiares. Ellos critican el proceso de reforzamiento para la conducta saludable. Ellos creen que el análisis conductual solamente se aplica a individuos con autismo y resuelve los comportamientos “robóticos”. Sin embargo, lo positivo es que el análisis conductual tiene una historia de respuesta a estas críticas con evidencia y trabaja colaborando con otras disciplinas para romper estas barreras (p. 9).

 

Conclusiones

 

Se ha expuesto a manera de introducción la importancia de la medicina conductual en los campos profesionales para aportar al control de las enfermedades crónicas. En este caso, de la diabetes Tipo II. Asimismo, se expande dicho campo interdisciplinario a otros más específicos como: Cardiología conductual (procesos conductuales influenciados en el control de la HTA), en las áreas de pediatría, oncológica (se ha realizado estudios de activación conductual), Diabetes, tabaquismo, conducta sexual, dolor crónico, obesidad, etc. La evidencia demuestra que las modalidades conductuales siguen aportando a la prevención de factores de riesgo, control de enfermedades metabólicas y promoción de la salud para una comunidad. La reflexión que queremos dirigir es la siguiente; Si existe evidencia de que los procesos conductuales son eficaces en el tratamiento interdisciplinario. ¿Por qué son ignorados? ¿Por qué no existe una formación en medicina conductual como tal? Una posible respuesta es que la psicología en el Perú aún se encuentra en una etapa de re-construcción, prueba de eso es el impacto de las terapias contextuales que retoman conceptos del análisis conductual, así también esperamos a mediano plazo cumplir dos objetivos importantes: a) generar confiabilidad en los procesos de medicina conductual a nivel de Perú b) Generar una institución que sirva no solamente como difusión sino formación de la medicina conductual para aportar académicamente (tal es el caso de la Medicina Conductual en la UNAM & La sociedad de medicina conductual en U.S.A).

 

Bibliografía

 

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Lam Flores Silvia ( 2017) – Efecto del programa Cognitivo-Conductual para Disminuir el Estrés y Mantener el control metabólico en los pacientes diabéticos tipo II del Hospital la Caleta de Chimbote. Tesis para optar el grado de doctor en psicología.

 

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3 comentarios:

  1. Interesante tu propuesta, y expones de manera clara la secuencia del artículo. Gracias por tu aporte Gian.

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  2. Excelente exposición. Gracias. ¿Hay algún articulo en clientes con problemas de alcohol?
    Saludos cordiales.

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  3. Muy bueno, ideal en pacientes que se encuentran bajo tratamiento por COVID que tienen factores vulnerables algunos como diabetes, hipertensión e hipotiroidismo el cual sería genial difundir los efectos de la medicina conductual.

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