Como se había
mencionado anteriormente, la ACT asienta sus fundamentos teóricos en el
contextualismo funcional, de esta manera se basa en una filosofía pragmática,
considerándose como “verdadero” aquello que funciona y desechando verdades
absolutas (Hayes, 1993; Hayes et al., 2014; Pérez, 2014). Es preciso señalar
que el término “contextualismo” fue acuñado por el filósofo norteamericano
Stephen Pepper (1942) en su libro titulado “World hypotheses: A study in
evidence” mediante el cual resume y explica cuatro importantes hipótesis
globales del siglo XX: formismo, mecanicismo, organicismo y contextualismo.
Ahora bien, la
metáfora raíz del contextualismo es el evento histórico, no obstante, para el
contextualista un evento histórico no significa un evento pasado que está
olvidado y debe ser resucitado (algo que generalmente se hace a la hora de
representar eventos históricos). Por el contrario, el verídico evento histórico
es aquel evento actual (presente) dinámico, dramático y activo. Por ende, se le
puede llamar “acto” (act) a dicho evento, teniendo en cuenta que no es un acto
concebido en sí mismo o aislado; por el contrario, es un acto dentro de un
contexto. En otras palabras, el contextualismo se afianza en el evento presente
cambiante (Pepper, 1942; Maero, 2022).
De acuerdo a
Harris (2009) el contextualismo tiene un enfoque holístico porque tiene como
punto primordial la totalidad del acontecimiento. En vista de ello, la
naturaleza del acto se va a definir por sus pretendidas consecuencias, es
decir, por lo que se busca con la conducta ejercida en el medio. Aunque, sin un
objetivo expuesto previamente, ningún comportamiento modelado por consecuencias
sería efectivo (Hayes, 1993).
Según Hayes et
al. (2014): “En el contextualismo funcional los acontecimientos psicológicos
son considerados como interacciones de organismos completos en un contexto
histórico y situacional” (p. 56). Siendo “la acción en un contexto”, una unidad
organizadora en la Ciencia Conductual Contextual. Es determinable que conducta
y contexto se definan recíprocamente, cada uno en función del otro.
Por otra parte,
el contextualismo funcional tiene como objetivo fundamental no sólo predecir y
explicar el comportamiento, sino también en influenciar y cambiar las conductas
(Maero, 2022). Por dicha razón, la ACT asienta sus bases en el contextualismo
funcional, porque centra al cliente en las consecuencias de su acción, tratando
de valorar y resaltar la globalidad que supone dentro de su contexto. En ese
sentido, los terapeutas ACT buscan influir en los propósitos que cada cliente
tiene en su vida, y cómo estos propósitos están repercutiendo en su mundo de la
experiencia directa y en su mundo interno (lenguaje humano). En resumen, la
palabra “contexto” trasciende a ser un término funcional, que incluye la
historia como las situaciones que tienen relación con la conducta (Hayes et
al., 2014).
Teoría de los marcos relacionales
La Teoría de los
Marcos Relacionales es una teoría contextual funcional del lenguaje y la
cognición humana, posicionándose como un área crucial para investigaciones del
comportamiento humano. La TMR persigue brindar una explicación con sustento científico
que ayude a entender por qué algunas especies evolucionaron más que otras,
tratando de comprender las raíces de los logros y del sufrimiento humano (Hayes
et al. 2001; Hayes et al. 2014).
La TMR es el
resultado de una ardua investigación experimental, enfocado a la fundamentación
y desarrollo de la ACT, de esta manera se centra en la capacidad humana para
crear relaciones entre eventos y emanar funciones nuevas, que no han sido
enseñadas ni reforzadas previamente (Pérez, 2014). Así, estudia empíricamente
los procesos de desarrollo acerca del lenguaje y la cognición, tales relaciones
pueden ser de tipo “diferente” (un celular es diferente a un armario), igual
(una manzana es igual a una pera, en que ambas son frutas y se pueden comer),
opuesto (grande es lo opuesto de pequeño, triste es lo opuesto de estar feliz),
comparación (julio es menos alto que Marcos), pertenencia (las rodillas son de
las piernas) o la toma de posición en la base del yo (yo estudié Geometría y tú
estudias Computación; yo estoy en Lima y tú estás en Ayacucho).
Dentro de la gran
cantidad de relaciones establecidas, la TMR ha estudiado especialmente los
marcos relacionales consistentes en la vinculación mutua, vinculación
combinatoria y transformación de funciones. Por un lado, la vinculación mutua
contiene una relación bidireccional entre dos eventos; de la relación en una
dirección (un billete de cincuenta dólares es mayor que un billete de cinco
dólares) proviene una segunda relación en otra dirección (un billete de cinco
dólares es menor que un billete de cincuenta dólares). La vinculación
combinatoria supone una relación transitiva en la que dos relaciones se pueden
combinar para dar una tercera; si Marcela está en cuarto semestre, julio dos
semestres menores que Marcela y Pedro un semestre mayor que julio, entonces
Marcela está un semestre más adelante que julio. Lo resaltante de estas
relaciones es que constituyen procesos no enseñados que no han sido reforzados.
Por último, la transformación de funciones se refiere a cambios en las
funciones de estímulos por formar parte de un marco en el que están
relacionados con un tercero.
En concreto, la
RFT no ha descubierto algo novedoso, pero ha demostrado cómo se presentan estos
marcos relacionales en la vida diaria de todo ser humano. La RFT no separa los
procesos internos (pensar, sentir, imaginar, etc.), ya que al igual que la
conducta observable, considera los eventos privados como conducta, por tanto,
rechaza que el mundo mental sea una causa de la conducta externa. En suma, la RFT
implica una nueva concepción de la psicopatología, adquiriendo un enfoque
transdiagnóstico y promoviendo la flexibilidad psicológica (Clavijo, 2004).
Evitación experiencial y
fusión cognitiva: Categorías transdiagnósticas en el ACT
Desde tiempos
primitivos el hombre ha intentado entender por qué es vulnerable a padecer
enfermedades mentales; grandes e imponentes culturas del mundo trataban de dar
una explicación haciendo referencia a los dioses, a las fuerzas sobrenaturales
o a los demonios (Salaverry, 2012). En la actualidad, gracias al avance de la
ciencia psicológica, se han abierto nuevas posibilidades que darían una
respuesta al sufrimiento humano, y, por ende, una nueva perspectiva para
entender, por qué surgen y se mantienen, en la persona, muchos de los
trastornos registrados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
y en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)
(Peréz, 2014).
Hace unas
décadas, surgió una nueva ola de terapias, denominadas contextuales y de
tercera generación, que prosiguen a las terapias de primera y segunda
generación (Peréz, 2014). Dentro de las terapias contextuales tenemos las
siguientes; Activación conductual (AC), Terapia de Aceptación y Compromiso
(ACT), Terapia Dialéctico Conductual (DBT), Psicoterapia Analítica Funcional
(FAP), entre otros. Lo expuesto, hace evidente la evolución que han tenido las
terapias cognitivo conductuales en los últimos tiempos, asimismo, refleja la
preocupación científica por buscar nuevas formas de tratamiento que sean más
eficaces para la humanidad (Álvarez, 2019).
De acuerdo a
Harris (2009) la ACT está fundamentada en el análisis del comportamiento
aplicado (ABA) y en la teoría del marco relacional (TMR), que engloba el
comportamiento del lenguaje humano, tanto como, la cognición. Además, trabaja
bajo una filosofía denominada contextualismo funcional (CF). Esta terapia
explica el sufrimiento humano mediante dos procesos normales (procesos
cognitivos) de la mente humana normal: la fusión cognitiva (FC) y la evitación
experiencial (EE) (Hayes, 2014).
Es necesario
resaltar que tanto la FC y la EE dan lugar y están implicados en los procesos
de inflexibilidad psicológica (psicopatológicos), los cuales son seis: fusión
cognitiva, evitación experiencial, pérdida de contacto flexible con el
presente, apego al yo conceptualizado, falta de claridad con los valores y
acción disfuncional, dichos procesos se encuentran interconectados y tienen su
base en la TMR (Pérez, 2014). No obstante, ACT ofrece una concepción de
psicopatología alternativa a los sistemas nosológicos (DSM - CIE), de forma más
específica, se desenvuelve bajo un modelo transdiagnóstico, que involucra una
nueva concepción a los cuidados de salud mental (González et al., 2018).
En sus inicios
ACT centra su planteamiento en torno a la formulación de casos; los problemas
de las personas giraban sobre una clasificación funcional que se denominó
trastorno de evitación experiencial (TEE) o evitación experiencial destructiva
(EED), el cual se definió como una manera de actuar adherido al seguimiento de
reglas; no estar en contacto con experiencias privadas aversivas o
desagradables (pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos, etc). Por
consiguiente, las personas que evitaban estos sucesos, a menudo, a largo plazo
terminaban con un nivel elevado de insatisfacción personal, dado que sus
conductas estaban guiadas por el seguimiento generalizado de reglas (Clavijo,
2004). Se encontró que el TEE era un elemento común en diversos trastornos según
los criterios taxonómicos de la CIE o del DSM. En ese sentido, los trastornos
de ansiedad, la preocupación excesiva, la depresión, el desempeño laboral
deficiente, el abuso de sustancias, la esquizofrenia, las conductas sexuales de
alto riesgo, el trastorno límite de la personalidad, el estrés postraumático,
entre otros, estarían altamente asociados con la evitación experiencial (Hayes
et al., 1996; Boulanger et al., 2010; Harris, 2009; Luciano et al., 2016).
Por su parte, la
fusión cognitiva (FC) cumple un concepto base dentro de la ACT, ya que se
pueden analizar los problemas psicológicos con el seguimiento inflexible de
reglas verbales (Hayes et al., 2011). Desde un punto conductual-contextual, los
pensamientos no son causas de la conducta, porque también son conductas que
exigen una explicación, por ello los analistas buscan exponerla en términos de
contingencias ambientales (Freixa, 2003). De acuerdo a Hayes et al. (2014) la
FC “consiste en mezclar los procesos verbales cognitivos con la experiencia directa,
de manera que el individuo no puede diferenciar entre ambos” (p. 358). Agregado
a ello, la FC suele darse en un contexto de “literalidad”, mediante el cual la
persona responde a un evento privado de igual forma que lo haría frente a
referentes de estos enunciados (Hayes & Wilson, 1995).
Considerando que
la evitación experiencial es uno de los factores más importantes en la
Psicopatología, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2022) sostiene que un
problema de salud mental se distingue por una alteración significativa de la
cognición, la regulación de las emociones y de la conducta, provocando
afectación en otras áreas importantes del individuo. Por otro lado, la OMS
(2022) afirma que existe un conjunto de factores individuales (psicológicos y biológicos),
sociales, comunitarios, culturales, familiares y estructurales que podrían ser
protectores para la persona, o, por el contrario, representar un riesgo en la
adquisición de conductas desadaptativas. Por ello, quienes se encuentren
expuestos a situaciones más adversas como la pobreza, la desigualdad, la
violencia y la discapacidad representan un mayor peligro (OMS, 2008). Los datos
indican que los trastornos psíquicos, neurológicos y por el consumo de
sustancias psicoactivas representan el 10% de la carga mundial de
morbimortalidad y el 30% de las enfermedades no mortales, de igual importancia,
las personas con trastornos psicológicos severos fallecen de 10 a 20 años antes
que la población global (OMS, 2022). A su vez, Steel (2014) señala que las cifras
de prevalencia de los trastornos mentales continúan aumentando, causando costes
económicos en Europa y América.
En cuanto a la
fusión cognitiva (FC) se conceptualiza como el acto de creer el contenido
literal del lenguaje humano privado (pensamientos, creencias, sentimientos,
reglas verbales, etc.) omitiendo las contingencias del entorno, es decir, la
persona que está en este estado se encuentra unida a sus pensamientos y es
posible que no sea consciente de aquello que está pensando, en ese sentido, la
fusión cognitiva significa que los pensamientos dominan el comportamiento. La
literalización de los pensamientos origina que no se pueda estar en el
presente, puesto que, la capacidad simbólica del lenguaje humano, atraerá
experiencias del pasado o propulsiones futuras (Harris, 2009; Hayes et al.,
2011; Ramos et al., 2018). Estudios empíricos demuestran que la fusión
cognitiva está relacionada a la ansiedad y a la depresión, asimismo, se ha
encontrado que la FC se asocia con la rumiación y la culpa (Herzberg et al.,
2012; Dinis et al., 2015; Bardeen et al., 2016). Concretado por la OMS (2022),
en el año 2019 una de cada ocho personas en el mundo padecía un trastorno
mental, entre ellos los más frecuentes eran los trastornos depresivos y la
ansiedad, que fueron más prominentes en el 2020 a raíz del confinamiento por
covid-19. Específicamente, en el año 2019, 301 millones de personas sufrían un
trastorno de ansiedad, y 280 millones de personas padecían depresión.
De igual
importancia, en cuanto a la evitación experiencial, en el continente americano
la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2009) puntualiza que los
trastornos mentales representan el 22.4% del tributo total de enfermedades,
además son una parte robusta de la morbilidad que se atiende en los centros de
atención primaria. Así bien, en muchos países de América el presupuesto
destinado a la salud mental aún no supera el 1% del presupuesto general de
salud, ello evidencia una carencia en cuanto a la atención descentralizada en
la comunidad. En la misma línea, Kohn et al. (2005) sostienen que la brecha de
atención de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe es grave,
puesto que, del número total de adultos diagnosticados con enfermedades
mentales, tales como; depresión mayor (58.9%), ansiedad generalizada (63.1%),
trastorno de pánico (52.9%), trastorno obsesivo-compulsivo (59.9%) y trastorno
por consumo de alcohol (71.4%) no recibieron el tratamiento oportuno cuando lo
necesitaban. De manera similar, León (2021) señala que cerca de 16 millones de
jóvenes en América Latina y el Caribe sufren algún trastorno mental
diagnosticado. No obstante, el Caribe mantiene una media más alta, sobre el 15%
y 18% que el resto de regiones del continente.
Con respecto a la
fusión cognitiva (haciendo alusión a la depresión y a la ansiedad debido a la
asociación entre dichos trastornos con la FC), a nivel latinoamericano; según
la investigación realizada por Kohn et al. (2005) se estima que en el Municipio
de Bambuí en Brasil 5.1% de la población masculina y 10.2% de la población
femenina padece depresión mayor. Mientras que en Santiago de Chile la tasa de
prevalencia es de 2.7% en hombres y 8.0% en mujeres. Al mismo tiempo, en
Colombia la prevalencia de depresión mayor es de 5.3% en hombres y 10.2% en
mujeres. Por otro lado, en la ciudad de Sao Paulo la tasa de prevalencia del
trastorno de ansiedad generalizada es de 0.7% en hombres y 1.1% en mujeres.
Mientras tanto, en Santiago de Chile, la prevalencia de este trastorno es de
3.2% en hombres y 6.9% en mujeres. Naturalmente, es evidente que el trastorno
por depresión mayor y el trastorno por ansiedad generalizada es más común en
personas del sexo femenino. De manera similar, el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF, 2020) realizó un sondeo para analizar el efecto del
covid-19 en la salud mental de los adolescentes y jóvenes de América Latina y
el Caribe, se encontró que 27% de los jóvenes reportan un mayor porcentaje de
ansiedad y 15% depresión. Asimismo, se detectó que 43% de mujeres y 31% de hombres
se sienten pesimistas frente al futuro.
A nivel nacional,
con relación a la EE y FC, el Ministerio de Salud (MINSA, 2021) asegura que en
la región costeña peruana ha recibido más de 156 mil casos de ansiedad, 77 mil
casos de depresión y 18 mil casos de consumo de sustancias psicóticas y
alcohol. En contraste, el Instituto Nacional de Salud Mental (INSM, 2021)
afirmó que, en la sierra peruana, dado que la incidencia por abuso de alcohol
es alta, la prevalencia de vida de la población rural es de 28.1%, a su vez, la
prevalencia de vida por depresión moderada o severa es de 14.6%. De igual
forma, la prevalencia de trastornos mentales en Puerto Maldonado es de 25.4%,
en Iquitos es del 24.4%, en Tumbes del 23.8%, y en Pucallpa del 21.9%.
A nivel regional,
según datos estadísticos del MINSA (2021) una de cada 8 personas (11.8%) en
Lima ha padecido un trastorno mental en el 2020. Debido al covid-19, la tasa de
ansiedad también se elevó en las personas adultas; 5% en hombres y 8% en
mujeres. Remarcando, se encontró que en el 2018 el MINSA reportó un total de
1384 intentos de suicidio, los resultados indicaron que las principales causas
fueron la violencia intrafamiliar, los problemas de salud mental (Depresión,
Ansiedad, Trastorno Límite de la personalidad, entre otros) y problemas
económicos.
Por todo esto, en
el Perú, es necesario abordar estudios teóricos o experimentales que
profundicen en estas variables transdiagnósticas, con el fin de impulsar la
investigación psicológica con un enfoque conductual contextual.
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